解惑乙肝疫苗三个核心问题

毒手药王邓智先

北京生物制品所研究员、中国工程院院士赵铠

    北京大学医学部教授、中国工程院院士庄辉

    北京友谊医院肝病中心教授贾继东

    中国疾病预防控制中心免疫规划中心副主任王华庆

    赵铠

    一般情况三针都要用同一种疫苗，特殊情况下可以互换，但汉逊酵母和酿酒酵母类疫苗用10微克，而用CHO苗是用20微克

    庄辉

    婴儿在24小时内接种乙肝疫苗，仅4%不能阻断母婴传播；但是在24小时之后接种，则20%不能阻断母婴传播

    贾继东

    母婴传播主要发生在生产分娩过程中。现在我们通过乙肝疫苗阻断，同时加乙肝免疫球蛋白的双阻挡，95%以上的母婴传播可以被阻断

    王华庆

    判断一个疫苗能不能定为异常反应，要遵守时间关联原则，还要遵守生物学合理性、关联特异性、关联强度、关联一致性等原则

    是否需要在婴儿出生后24h内接种疫苗？打哪一种疫苗有什么讲究？什么样的疫苗事件才能定性为异常反应？适逢我国疫苗监管体系再迎WHO评估，其中的重头便是预防接种异常反应监测

    近日，记者在国家卫生计生委新闻发布会上了解到，今年我国疫苗监管体系将再次接受世界卫生组织（WHO）评估。据悉，这是自2011年我国疫苗监管体系通过WHO的评估后，WHO又一次对我国的疫苗监管体系进行评估。

    按照WHO的管理原则，只有国家的疫苗监管体系经过评估之后，这个国家的疫苗生产企业、生产的产品才有资格向WHO提出认证，通过认证的企业生产的产品才有可能参与国际招标，所以对监管体系的评估是很重要的一项工作。

    卫计委相关人员表示，世界卫生组织监管的评估有七大板块，如果有一个板块通不过，整体评估就会通不过。而在这些板块中，很重要的一块就是预防接种异常反应监测。在上一轮评估中，我国这一个板块获得高分通过，得到了世界卫生组织的充分肯定。

    疫苗监管已覆盖全国

    医药经济报：对于各国的药品管理来说，疫苗的管理都有别于其他常规药品，不仅上市前需要分批签发，上市后仍然需要严密的异常监测，所以世界卫生组织严密把控各成员监测体系的构建。能否介绍一下目前我国疫苗管理及监测情况？

    王华庆：我国关于疫苗的异常反应监测和普通药品监测不一样，在2005年就根据世界卫生组织的建议建立了一个专门的系统，当时是在全国10个省份试点，现在已经在全国范围内铺开。

    如果没有记错的话，当时监测的数据是近2000例，但到去年我们已经达到了10万例。监测数据越多，就更容易发现一些信号，但从现阶段的监测结果来看，我国疫苗异常反应发生情况没有超过WHO建议的范围。

    2009年，我们曾经在全国接种了将近1亿剂次的甲流疫苗，当时大家很担心疫苗异常反应量会增加，但异常反应情况在整个疫苗接种期间一直保持稳定的水平。2010年，我们又开展了全国范围的麻疹疫苗强化免疫，接种超过1亿剂次，但在整个监测过程中系统运行也非常平稳。

    现在卫生部门和药品部门是共用一个监测系统，从职责分工来看，我们主要负责疫苗监测系统运营的维护和异常反应的调查诊断工作，涉及到疫苗安全工作由药品不良反应中心来进行。2005年至今，每一年的报告疑似预防异常接种反应病例数在不断上升，覆盖率也不断增加，去年覆盖率以县为单位超过了90%，这个监测系统已经得到了WHO的高度认可。

    酿酒酵母为主流产品

    医药经济报：疫苗的生产与配送都不同于其他药品，想问一下我国使用的乙肝疫苗是不是基因工程疫苗？热稳定性是否受温度变化的影响？生产过程是怎么管理的？

    赵铠：目前市场上应用的乙肝疫苗主要分为3类：一为酿酒酵母，由康泰和天坛生产；二为汉逊酵母，主要由大连汉信生产；还有一种为ＣＨＯ传代细胞表达。我国酿酒酵母疫苗在1996年上市，过去用的血源疫苗在2000年停止使用，两者之间有两三年的交叉使用期。

    酿酒酵母疫苗是从美国默克公司引进，后来我国自己制订了生产的规程，这个规程对质量标准有严格的要求，比如酵母发酵的经过纯化纯度都在99%以上，还要对细菌内毒素进行检查，还有在生产过程中用甲醛处理，甲醛的残余量、佐剂残余量都有标准。

    疫苗按照生产规程进行鉴定以后还不能上市，要通过国家药品食品检定院检查，检查合格之后拿到批签发才能上市。而上市以后疫苗的使用过程还有监测网络，一旦发生问题可以通过监测网络上报。

    24小时有效阻断传播

    医药经济报：既然我国疫苗的生产分为三种类型，那么如果孩子第一针打的酿酒酵母疫苗，第二和第三针打的其他的，是否导致不良反应率提高？

    赵铠：如果某人已经使用了汉逊酵母的乙肝疫苗，或者是酿酒酵母，或者是CHO的，一般情况三针都要用同一种疫苗。如果特殊情况下可以互换，为什么可以互换呢？其实，疫苗产品最后表达的都是表面抗原，只是用什么载体表达有区别。另外，三种疫苗有一个区别，汉逊酵母和酿酒酵母类疫苗用于母婴阻断是10微克，而CHO苗是用20微克。

    医药经济报：在这次发生的湖南乙肝疫苗案例中，好几例病例都是在新生儿24小时内出现的情况，请问乙肝疫苗必须在24小时类注射吗？如果延迟注射会有什么样的后果？

    庄辉：根据2013年的统计，世界卫生组织195个国家中，有181个国家已将乙肝疫苗纳入计划免疫。其中，107个国家要求新生儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，在西太地区95%的孩子于出生后24小时内接种乙肝疫苗，在美洲是89%，在东南亚地区为87%。

    24小时内接种的主要原因在于，乙肝主要是经母婴传播、血液传播和性接触传播，而母婴传播是乙型病毒感染后发生慢性乙肝的主要原因，感染乙肝病毒越早发生慢性乙肝的比例就越多，而新生儿时期的感染更易发生慢性乙肝。

    我们调查发现，乙肝病毒表面抗原阳性、e抗原阳性的母亲，所生的婴儿在24小时内接种乙肝疫苗者，仅4%不能阻断母婴传播。

毒手药王邓智先

但是在24小时之后接种者，则20%不能阻断母婴传播。也就是说，在出生24小时后，接种乙肝疫苗的婴儿不能阻断乙肝母婴传播的风险，比24小时内接种者高5倍。

    接种能预防相关疾病

    医药经济报：我们都知道疫苗的接种有一个表达时限，想问一下乙肝疫苗长时间可以起到免疫作用？新生儿出生之后通过胎盘和管道是否会存在感染的可能？

    贾继东：全世界都重视乙肝疫苗接种，表面上看传播分为3个途径，但归根到底都是血源传播。乙肝表面抗原阳性，特别是e抗原阳性的母亲体内病毒比较多，会感染新生儿，母婴传播主要是发生在出生过程当中，极少数部分是出生以前是感染，绝大部分都是在生产分娩过程中传播。在没有疫苗的时候，如果母亲为乙肝抗原阳性，她的孩子一半以上都会感染乙肝，现在我们通过乙肝疫苗阻断，同时加乙肝免疫球蛋白的双阻挡，95%以上的传播可以被阻断，母亲即使是阳性，孩子出生后绝大部分也不会被传染。

    在没有疫苗阻断前，或者疫苗阻断失败，孩子出生6个月后乙肝抗原为阳性，我们就可以认为孩子已经被感染，而且90%以上都是慢性感染。我国台湾地区和广西龙湾地区的调研发现，接种疫苗以前肝癌发生率和接种疫苗以后肝癌发生率比例相比，下降非常显著。这也说明接种乙肝疫苗可以预防慢性乙肝，同时没有慢性乙肝后，带来的肝硬化、肝癌都会减少。

    合格产品亦会有异常

    医药经济报：请介绍一下疑似预防接种异常反应的调查与处置的程序？

    王华庆：我们接到报告的叫疑似预防接种异常反应，报上来之后有一个流程，我们会根据情况而定，严重的情况我们会组织调查诊断专家组，专家组根据调查的收集临床、流行病学、检验等各方面资料，然后做出疾病诊断判别是不是异常反应。

    国务院相关条例已经明确规定了，简单讲就是疫苗是合格的，操作过程是没有问题的，但是接种疫苗之后出现了健康损害，出现这个损害我们定位为异常反应。此外，还有一些情况，像接种疫苗之后有的可能很轻就是一般反应，异常反应和一般反应都属于药品的不良反应。除了这两个以外还会有一些偶合症等。

    实际上，判断一个疫苗跟疾病是不是有关系，能不能定为异常反应，我们要遵守时间关联原则，还要遵守生物学合理性、关联特异性、关联强度、关联一致性等原则。

    医学存较多未知因素

    医药经济报：现阶段，疫苗引发的恐慌非常严重，很多人开始不敢给宝宝打疫苗。请问如果接种疫苗后出现了异常反应，是不是就可以证明疫苗出现了问题？

    王华庆：实际上，国外也有这样的报告，如果操作出现问题是接种事故。宝宝打疫苗出现问题就想到疫苗的安全性，这可能无形中增加了敏感性。我们要科学认识这个问题，因为这是一个非常专业的问题，凭我现有的知识都无法判定异常反应，还要由其他各个领域的专家共同来判定。

wangjin1023

疑点重重啊啊

彩虹

现阶段，疫苗引发的恐慌非常严重，很多人开始不敢给宝宝打疫苗

出现这种担忧也很正常

syhorchid

专家话疫苗