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结合大承气汤的主治证候,分析其药物配伍意义。方中何药为君,为什么?

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药徒
发表于 2023-3-9 18:00:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1.结合大承气汤的主治证候,分析其药物配伍意义。方中何药为君,为什么?
大承气汤 《伤寒论》
【组成】大黄酒洗,四两(12g) 厚朴去皮,炙,半斤(24g) 枳实炙,五枚(12g) 芒硝三合(9g)
【用法】上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服(现代用法:水煎服。先煎枳实、厚朴,后下大黄,溶服芒硝)。
【功用】峻下热结。
【主治】1.阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
             2.热结旁流证。下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
             3.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。
【证治机理】本证为伤寒邪传阳明之腑,入里化热,并与肠中燥屎结滞,腑气不通所致。里热结实,腑气不通,故大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按、按之硬,舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”,即自觉胸脘有闷塞压重感;“满”,是指脘腹胀满,按之有抵抗;“燥”,是指肠中燥屎,干结不下;“实”,是指腹痛拒按,大便不通或下利清水而腹痛不减,以及谵语、潮热、脉实有力等。实热燥屎结于肠胃,热盛而津液耗伤。治当峻下热结,以救阴液,亦即“釜底抽薪”“急下存阴”之法。“热结旁流”之证,乃腑热炽盛,燥屎内结不出,迫肠中之津从旁而下所致。故“旁流”是现象,“热结”是本质。治以寒下通之,即所谓“通因通用”之法。邪热积滞,闭阻于内,阳盛格阴于外,而成厥逆;或伤津劫液,筋脉失养则痉;或热扰神明,心神浮越则狂。其中厥只是表象,里实热是其本质。故其厥逆的同时,必有里热实证,故当治以寒下,即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因,机同此理,俱当以寒下之法治之。上述诸证虽异,然病机相同,皆因邪热积滞,阻于肠腑,故均用峻下热结之法。
【方解】方中大黄苦寒泻热,攻积通便,荡涤肠胃邪热积滞,用为君药。芒硝咸苦而寒,泻热通便,润燥软坚,协大黄则峻下热结之力尤增,以为臣药。芒硝、大黄配伍,相须为用,“芒硝先化燥屎,大黄继通地道”(《古今名医方论》),既可苦寒泻下,又能软坚润燥,泻热推荡之力颇峻。积滞内阻,致使腑气不通,则内结之实热积滞,恐难速下,故本方重用厚朴亦为君药,行气消胀除满。即柯琴《伤寒来苏集》所谓:“由于气之不顺,故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气。”臣以枳实下气开痞散结,助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍,泻热破气,推荡积滞,以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云:“枳实,泄满也;厚朴,导滞也;芒硝,软坚也;大黄,荡热也。”四药合用,辛苦通降与咸寒合法,泻下与行气并重,相辅相成,使塞者通,闭者畅,热得泄,阴得存,阳明腑实之证可愈。全方峻下行气,通导大便,以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。
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