一药企发生安全事故，原因→

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转自：蒲公英Ouryao  综合：无忧

9月13日20时23分，安徽宣城美诺华药业有限公司在进行瑞舒伐他汀钙原料药生产过程中，因1名员工未按规程操作造成死亡。近日，宣州区应急管理局发布了该起事故的调查报告。

9月13日20时23分，安徽宣城高新技术产业开发区梅子冈路9号宣城美诺华药业有限公司504车间在进行瑞舒伐他汀钙原料药生产过程中，因操作不当发生一起物体打击事故，造成1人死亡。近日，宣州区应急管理局发布了该起事故的调查报告。

事故经过和原因

员工未按操作规程操作。员工在离心机氮气保护气管未连接的状态下，打开手阀投入物料，因氮气保护未投入使用，造成离心机内的易燃液体气化与空气混合达到爆炸极限，遇静电火花发生闪爆，导致事故发生。  

9月13日19时53分左右，夜班接班后，徐*与陈*进行离心生产准备工作，两人安装好内滤袋后，关闭离心机盖，经两人简单沟通，陈*到操作间外打开结晶釜放料底阀（气动阀），徐*在操作间内没有按照操作规程做完准备工作（准备工作包括：开机前检查、静电接地、氮气置换、氧浓度观察等）就打开手阀，于19时57分30秒从R04320结晶釜往离心机放料。

一边调节放料阀，一边观察离心机内情况，19时57分44秒离心机内部突然发生闪爆，闪爆产生的火焰高度约2m（现场视频记录随后一分钟内离心机一直有火焰，处于逐渐变小的状态）。

闪爆产生的高压气体将离心机机盖冲开，徐*利用观察窗观察时，头部与观察窗没有保持一定的安全距离，机盖撞击到正在进行观察操作的徐*头部，致使徐*因头部受到机盖打击致伤倒地，后经120医护人员到场并抢救无效死亡。

事故发生的直接原因

员工未按操作规程操作。徐*在离心机氮气保护气管未连接的状态下，打开手阀投入物料，因氮气保护未投入使用，造成离心机内的易燃液体气化与空气混合达到爆炸极限，遇静电火花发生闪爆，导致事故发生，是这起事故发生的主要原因。

间接原因

1.企业安全生产责任制、安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。该企业在开展平板离心机风险辨识时，虽然已经认识到离心机作业有高风险，编制了《离心机操作注意事项》及《Z8岗位PE袋氮保临时规定》，但在辨识时对安全风险的重视程度不够、工艺风险分析不全面，未按照规定对控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能。

2.安全教育培训流于形式。对员工安全教育培训不到位，三级安全教育和班组安全会议记录均没有分析和记录离心机在不充氮气保护的情况下可能发生爆炸的风险，对员工安全技术交底不全面，安全警示教育不到位，导致员工安全意识淡薄、违章作业。

3.生产安全事故隐患排查治理不到位。该离心机安装了氮气保护系统（充氮、氧含量检测）。在需要进行PE袋氮保时，将平板离心机上连接的氮气管道拔出接入PE袋进行氮保，氮保完成后再将氮气管恢复与平板离心机的连接后，按照操作规程再投入使用。

企业未考虑到氮气管道拔出反复使用存在的安全隐患，从业人员未按照要求开展隐患排查治理工作，对作业现场安全检查不细致、不全面，未能及时发现、整改安全隐患。

4.未按照规定设置安全措施。因原离心机故障，企业经过变更手续，调换为事故发生设备，但企业未按照《离心机安全要求》（GB19815-2021）选择在惰性气体保护失效时，具备报警与停机功能的离心机，从而导致在氮气未投入使用，离心设备仍能够运行。

工作流程设置不合理，没有规定一岗双人工作时互相监督、互相确认安全设施到位情况，致使徐*违反操作规程时，同岗位的陈*没有及时发现并制止。

宁波美诺华药业股份有限公司（简称美诺华）官网显示，宣城美诺华药业有限公司是美诺华集团投资成立的全资子公司。公司建造成为管道化、密闭化、自动化的新型原料药及中间体生产基地。

兄弟公司，发生火灾事故

2022年5月31日，浙江美诺华药物化学有限公司位于上虞的一处新建溶剂回收车间发生火灾事故。据初步调查，为有机溶剂引发火灾，不过好在没有人员被困和伤亡。

浙江美诺华药物化学有限公司是美诺华的控股子公司，是美诺华原料药生产核心基地之一。

这些事故都给制药企业敲响了警钟，药企，特别是原料药企业由于其生产过程中涉及到各种化学物质、复杂的生产工艺以及特殊的设备操作等，存在着一定的安全风险。

而安全培训、检查及管理不能流于形式，安全无小事。

参考：宣城市应急管理局 企业公告

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