杨连民

中国中药协会“提升中医药临床价值、促进产业健康发展”产业行动计划2018会议发言摘要。

一、药品价值的三大属性

临床属性

——有效性：首先是看它在上市前，是否经过严格、规范的一、二、三期临床试验证明有效。第二，看它上市后是不是经过大量的临床跟踪验证即四期临床试验。第三，也是最为关键的，看它是否做过大样本、随机、双盲的医学循证研究，并充分证明有效；如果是，那么任何人员、机构都不能否认它的有效性。

——安全性：首先是看它是否做过大样本、严格、规范的安全性评价，并充分证明了其安全性。第二，看它的产品均一性，原材料选用、生产过程工艺控制、质量控制等等，都是为了保证其产品的均一性；因为产品均一性是保证产品质量和产品安全性的最重要的标准；现在对中药注射剂“再评价”体系中，要求必须明确其每一个生产过程的半成品物质成分及其质量控制标准等；能做到这一点当然好，但客观上并不是所有的中药注射剂都能做到这一点，而做不到这一点的中间，也有能够有充分证据证明其有效、安全（有大规模、严格、规范的安全性评价，产品均一性非常好）。第三，看它是否有系统的不良反应监测、反馈、应急处理体系，并自觉、严格执行。

经济属性

——所谓经济属性，就是完整地、全面地看它的药物经济学指标，及日服用费用、疗程费用、日及疗程的治疗效果、治疗有效的周期等等。

——在药品的药物经济学评价中，经常的误区是：“价值=价格”，价值评估中偏重经济因素；评估经济因素时将单个因素从大局中割裂开来；特别是我们往往看不到不同药品同样的治疗周期所产生的不同治疗效果，以及它所带来的社会意义。

——从五、六十年代的“人活70古来稀”、60多岁的平均寿命，到现在的“人活80很正常”、平均寿命的大大提高，足以证明新药研发人员、药企产品经理的社会意义和价值。

社会属性

——澳洲政府是第一个将减肥药纳入医保报销范围的，因为肥胖是导致“三高”的主要原因，减少肥胖可有效地降低“三高”，从而降低心脑血管疾病等慢病的发病率，从而在根本上降低政府医保药费开支。

——对与临床急需的药品，既使处于临床试验阶段，政府医保支付方、医院之间，也可以在患者愿意的前提下，通过风险分担等有创意的谈判方式，使用医保费用开支，如美国的一些肿瘤靶向药。其根本上再现了药品的社会属性。

二、医保支付方在医保费用超支的情况下，需要从简单的“控费”转变为综合治理。

1、仅仅从某个药品对医保费用总控的冲击出发，根本解决不了任何问题，或这说还会导致一系列问题出现。根本解决问题，必须从药品的临床属性、经济属性、社会属性三个方面，全面评估、综合治理。

2、越是过渡关注短期医保费用开支，越是不能从长远上解决医保费用超支问题，这需要政府从长远角度、从根本上考量。

三、药占比、合理用药以及公立医院改革。

1、药占比与合理用药的关系：

——药占比高这一表象，可能是不合理用药导致，也可能不是不合理用药导致；即两者可能相关，也可能不相关。

——在不合理用用药导致药占比高时，两者呈正相关。

——在不是不合理用药导致药占比高时，像现在这样不管三七二十一、单一把用药排名靠前的药品限量使用或停药，势必会出现新的不合理用药，这是二者就是呈负相关，即本来用药合理，粗暴的降药占比，导致了不合理用药。

2、降低药占比的根本途径，在于从体制和机制上，切断医院药品收入与医院、医生利益的联系。“医院药品零差价”本意是好的，执行的好就可以解决这个问题；但医院药房托管这一违反不正当竞争法则的垄断行为，打破了“医院药品零差价”设计者们的初衷和良好愿望。

3、合理用药，从任何角度、任何方面，都是千真万确、必须大力抓好、抓出成效。

4、能口服解决的不注射，绝对正确；但“能用化学药注射剂的就不用中药注射剂”，是对中药现代化“代表作”的打击和诋毁。

5、降低药占比的途径，除了减小分子——药品收入，还有就是扩大分母——医院总收入。

——现在许多零售药店都在搞慢病管理，甚至有的零售药店内还设了慢病管理区域，好像哪个零售药店不搞、不谈慢病管理，就凹凸了、落后了。零售药店真正需要做的是提高零售人员的药学服务水平和水准；慢病管理是医疗机构的事。现在整个都错位了。说实话，我非常不看好。

——2000年我随中国医药商业考察团赴美学习连锁药店运营，当时深深感受到美国连锁药店的药学服务做的非常好。经过十七余年的发展，我国连锁药店规模、集中度得到较快、较大发展，经营模式从“跑马圈地”、“平价”到“高毛”等等，不一而足；然而，客观地说，我们连锁药店的药学服务水平和水准，提升的空间还比较大。

——一提到医院的总收入，我们联想到药品收入、诊疗收入和检验等收入，实际上医院在慢病管理、“家庭医生”等方面，大有作为。像在座的大企业家、专家们，其实都需要这种服务，这就是消费升级。

6、公立医院改革：

——公立医院改革，不仅仅是产权、所有制和分配机制上改革，更需要在运营上改革。

——作为组织，管理最系统、最严格、最有效率的，无疑是军队。医院是一个内部结构复杂、各组成部分边界多且清楚、与消费者接触面多而直接的组织，管理系统和管理效率，直接影响效益；许多欧美的MBA中运营教材都以医院管理为案例。医院现有管理人员，多为各临床专业人员出身，完善其内部运营管理，尤为重要。

一孔之见，请大家多多指正。