个体化药学服务药师大有可为

毒手药王邓智先

个体化药学服务药师大有可为


在近日召开的2013年全国医院药学学术年会暨第73届世界药学大会卫星会上，个体化药物治疗实践与研究成为药师关注的热点话题之一。与会专家指出，随着药师的作用越来越偏重于药学服务，临床对医院药师参与个体化用药方案的制定和负责药物治疗效果的需求也越来越大，未来药师在协助医生进行个体化治疗中将发挥重要作用。

　　个体化治疗需要多学科支持

　　苏州大学附属第一医院副院长、药物临床试验机构办主任缪丽燕教授介绍，个体化药物治疗，就是在充分考虑每个患者的遗传因素、性别、体重、生理病理特征及正在服用的其他药物等综合情况的基础上，制定安全、合理、有效、经济的药物治疗方案。循证医学、药物基因组学、药物蛋白质组学、药物代谢组学和药物系统生物学研究都与个体化治疗息息相关。缪丽燕举例，药物基因组学是研究基因序列的多态性与药物效应多样性之间的关系，即基因本身及突变体与药物效应相互关系的一门科学。其研究的目标就是找到人类基因组中与药物作用有关的所有基因，包括变异和不变异的基因。药物基因组学研究可以围绕药物的安全性开展，围绕药物的剂量调整开展，也可以围绕抗肿瘤药物开展。

　　美国伊利诺伊州大学生医院及卫生科学中心（UIH）药物基因组学平台主任Julio Duarte博士谈到，以华法林的用药来说，“CYP4502C9（CYP2C9）促进华法林代谢，维生素K氧化还原酶复合物1（VKORC1）是华法林的靶蛋白，CYP4F2可促进维生素K的代谢，这些基因都会影响华法林的给药剂量。检测患者的这些遗传变异将有助于华法林治疗的有效性和安全性，实现个体化用药的目标追求。”

　　Julio Duarte分享了他们开展华法林个体化治疗的经验。他介绍，华法林的剂量应考虑临床因素，药物相互作用，以及CYP2C9、VKORC1和CYP4F2的基因型。在UIH参加华法林治疗的患者都会接受药物基因组学团队的咨询（除去过去6个月内达到华法林稳定剂量的患者）。当患者处方中出现华法林时，电子病历将自动安排基因检测和咨询。第一天，患者接受首剂量华法林，并接受药物基因组学咨询团队初始咨询及做记录；第2天基因型检测结果出来后，咨询团队再根据结果调整患者第二剂华法林剂量；第3天还要进行跟踪，给出每日建议剂量，直到出院或达到稳定剂量。每次咨询后，会形成华法林药物基因组学记录，包括病历情况、用药情况等。同时也提供给患者一些信息，比如何为华法林基因型检测，为何进行这一检测，检测结果及其代表的意义，患者需要做些什么等等。

　　Julio Duarte表示，UIH的药物基因组学咨询团队由药学、医学（血液学/心脏病学）、分子病理学实验室的人员组成。药学与医学人员共同提供初始药物基因组学咨询；药学与分子病理学实验室人员共同讨论基因检测的安排是否合适，及讨论基因检测结果。他谈到，2013年7月汇总的半年数据显示，在UIH共有190位接受华法林治疗的患者接受了基因型检测，基因分型所需要的平均时间为26小时（7~80小时），76%的结果可以在给予患者第2剂华法林之前获得。

　　缪丽燕表示，目前进行个体化治疗面临挑战，包括缺乏多中心的临床数据（小范围在做），缺乏对方案的验证，医院药师与医师组成团队紧密度不够，医院药师过多地将目光关注在检测技术上，技术的规范性不足等问题都有待解决。

　　在个体化用药教育方面负责

　　“药师在患者的个体化教育方面负有重要责任。”首都医科大学宣武医院王海莲药师以晚期癌症患者为例介绍说，如果癌痛得不到有效控制，会影响患者的睡眠，引起食欲下降，免疫力下降。慢性剧烈疼痛若得不到缓解，会发展为顽固性癌痛，导致患者孤独、绝望，甚至自杀。对于药师来说，如果加强癌痛治疗的宣教，绝大多数癌痛是可以通过药物得到满意缓解的。药师可以告诉患者：合理地使用强阿片类药物，不会造成成瘾；疼痛无需忍耐，及时表述就是配合治疗，忍痛有害无益；镇痛药物需要按时服用，而非按需服用。“一位肺癌患者使用曲马多和氨酚羟考酮止痛药，因疼痛控制不佳已影响到睡眠质量，药师应建议该患者立即使用阿片类镇痛。”

　　王海莲还表示，对于哮喘患者，个体教育的实践和管理也是有益的。研究证实，增加哮喘患者的哮喘知识和技能，对改善患者自我管理和生活质量是必要的。药师可通过编写《哮喘患者自我管理手册》等进行全面教育与指导，包括哮喘病因、紧急处理方法、常用哮喘药物、用法用量和使用时机等，并针对患者不懂的内容做加强指导；可以为哮喘患者或家属演示吸入装置的使用方法，并记录测评结果，纠正吸入操作错误并让患者重新演示。

　　“药师与哮喘患者应建立伙伴关系。”王海莲举例说，当妊娠１个月的哮喘患者提出：“可以继续使用孟鲁司特、万托林气雾剂、舒利迭粉吸入剂、茶碱缓释片这些药物吗？”药师可以建议，妊娠期妇女应该继续哮喘治疗，否则会对胎儿不利。孟鲁司特是妊娠分级Ｂ级药，其他药是妊娠分级Ｃ级药。在妊娠３个月内（胚胎期），妊娠妇女应尽量避免用药以防畸胎。哮喘患者可以使用孟鲁司特，而万托林气雾剂、舒利迭粉吸入剂、茶碱缓释片只有在必要时使用。

　　当哮喘患者因担心激素的不良反应而不规律使用舒利迭粉吸入剂，使得症状控制不理想时，药师亦可提出建议：舒利迭粉吸入剂是激素类药物，长期规律用药可预防哮喘的发作；该药不良反应轻微，主要是一些局部作用，如声音嘶哑、口咽部念珠菌感染，可以通过用药后漱口避免，患者不必过分担心。

　　此外，王海莲还谈到，对癫痫患者开展个体用药教育，可使患者了解抗癫痫药的作用、药物不良反应和用药中需要注意的问题，杜绝或减少患者漏服药品的情况，提高用药的依从性，从而使癫痫症状得到持续缓解。

　　浙江大学医学院附属第二医院药学部周权主任药师认为，治疗依从性是获得良好临床结果的关键。提高患者的依从性，这是药师的责任。目前，依从性干预很少能针对患者的个体需求，以药师主导的个性化的患者依从性干预，对患者来说是欢迎的，可以帮助他们合理用药。其中，针对无意的用药不依从情况，可以采取改善患者与医生的交流方式，引入或改良患者的教育形式，如在交给患者的药品包装上动脑筋，提供个性化的指导信息（如书面、音像和基于互联网的信息源）等手段。对患者故意不依从的干预，可以帮助提高患者对疾病和治疗的认识，关注患者对潜在药品不良反应的顾虑和恐惧，询问患者的用药习惯，还可以进行“动机访谈”（即以目标为导向，以患者为中心的一种咨询，目的是诱导患者改变行为、促进患者自身的内在动机）等。

　　周权还强调，在个体化用药的大背景下，在遗传药理学测试中，药师如何保护患者的遗传信息的隐私？如何让患者乐意接受遗传药理学测试？这需要对药师和医生开展沟通方面的更多培训，药师应有能力和机会在用药的每一个方面去支持患者，特别是关于负责任地使用药物。

彩虹

个体化药学服务，药师将发挥很大作用。