超说明书用药实现规范管理任重道远

毒手药王邓智先

超说明书用药实现规范管理任重道远


吴若琪

　　近日，一则题为“药品说明书与治疗指南冲突，哪个更权威”的帖子在“临床药师”论坛引起激烈讨论。一方认为药品说明书才是权威，治疗指南不具有法律效力；另一方则认为药品说明书存在滞后问题，按照国家级学会的指南用药也不会存在原则性问题。还有药师提出，如果确需超说明书用药，院方应该从政策上给予临床支持，比如制定相应的超说明书用药管理规范，以规避风险。

　　说明书用法往往滞后于科学实验和文献，这是不争的事实；多适应证药品临床应用呈上升态势，也是客观存在的。但是一直以来，超说明书用药相关的法律法规在我国一直没有建立起来，如何解决临床实际需要与规避医疗风险这一对实际矛盾，目前多家学会、医疗机构都在摸索前行，超说明书用药规范管理仍然任重道远。

　　国外态度：相对宽容

　　首都医科大学附属北京天坛医院药剂科徐蓓博士在对有关现状调查后表示，国内超说明书用药管理存在很大矛盾——一方面国内目前尚无对超药品说明书应用进行明确规定和管理的法律法规；另一方面，很多超药品说明书的应用已得到医药同行间的认可，并经过了临床实践的验证，有大量的临床经验和文献报道。

　　与国内相比，国外在对待超说明书用药的态度上显得积极很多。徐蓓介绍说，目前已有7个国家对超药品说明书用药立法。美国、新西兰、印度在法律层面明确规定是否允许超药品说明书用药；其余国家有对超药品说明书用药的相关规范。

　　美国FDA规定，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”；治疗性使用的超说明书用药无需向伦理委员会提交申请。在英国，政府有专门指导药品未获批准用法的《NHS未批准及超标签用药指南》，该指南为那些未获市场准入及在市场批准之外药品的使用提供参照标准。欧盟立法文件里也有对超说明书用药的指导原则。

　　日本对超说明书用药的态度则更加宽容。日本厚生省要求，只要有国外实例及国外药品说明书或相关政府机构发布的最新药品安全性信息作为依据，就可以超说明书用药。

　　印度是禁止超说明书用药的国家，但是否应禁止超说明书用药，印度国内一直存在较大争议。

　　国内现状：各自为战

　　2010年3月，广东省药学会推出《药品未注册用法专家共识》，这也是我国第一次由专业学会/协会发布的针对超说明书用药提供指导意见的行业规范，本报记者曾对此进行过报道。今年7月，四川省药学会临床药学专业委员会印发了《四川省药学会超说明书用药专家共识（讨论稿）》（以下简称《共识》）。四川省药学会副理事长宋民宪教授向本报记者介绍说，此次制订《共识》时，学会查找了很多国内、外相关文献资料。除参考了广东省药学会的《药品未注册用法专家共识》外，其他的国内资料都来自各家医疗机构自己制定的规章、管理制度，如江西省儿童医院制定的“江西省儿童医院超说明书用药管理规定”，乌鲁木齐市第一人民医院制定的“超说明书用药管理规定”等。

　　宋民宪指出，尽管我国《医疗机构药事管理规定》中要求，“医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估”。但仍然没有明确说明超说明书用药该怎么办。从目前实际情况可以看出，国内超说明书用药的管理还是各自为战的状态，缺乏规范的管理和统一的标准。

　　宋民宪认为，虽然由于临床用药的情况过于复杂，四川省药学会在管理具体超说明书用药问题上难以制定出非常具体的规定，但学会仍然可以通过制定《共识》发挥促进合理用药、保障医患双方权益的作用，另一方面也起到警示临床、避免滥用药物的作用。《共识》是行业规范，可以促使各级医疗机构正视超说明书用药现象，做出各自的制度安排，实现规范化管理。

　　有法律专家也曾指出，由专业委员会制定具有权威性的“处方集”或“专家共识”，是保证超说明书用药在医疗机构中既合法存在，同时又兼具合理性与安全性的有效途径。但目前看来，这一途径仍然不通畅。

　　医院实践：摸索前行

　　去年年底，北京天坛医院出台了《关于超药品说明书使用药品的管理规定（第一版）》，迈开了该院规范化管理超说明书用药的第一步。

　　医院规定，当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时，临床科室应提出申请，并附上相关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），经医院药事管理和药物治疗学委员会（以下简称药事会）审核，建立指导其应用的方案，并依靠科学证据来指导其决策。由药事会针对某一类疾病的超说明书使用进行审查，批准某一类疾病的超说明书使用，对所有患者的使用有效。

　　截至今年7月，北京天坛医院药事会共收到52例超药品说明书使用申请，涉及药品适应证、给药途径、给药剂量等，其中大部分是增加药品适应证的情况。最后药事会以专家投票的方式（超过半数专家同意视为通过），批准了其中49例申请。

　　徐蓓认为，对超说明书用药的管理在实际操作中还会遇到很多问题，比如目前规定，医院药事会对申请进行讨论并投票，超过半数专家同意则视为通过，但这样是否就科学；另外，药事会的专家应以什么原则作为评判标准，都还需要进一步探讨。她还介绍说，在医院药事会讨论中，发现最大的问题是递交上来的超说明书用药的循证医学证据不够充分，或证据等级偏低，致使申请不能通过。

　　在谈到如何评判一种超说明书用药是否合理时，北京天坛医院药剂科赵志刚教授认为，首先超药品说明书用药目的仅仅是为了患者利益，而不是试验、研究，或其他关乎医生自身利益的使用，且必须保证利益大于可能出现的危险；其次，说明书外使用的药品处方行为必须以公开发表的证据为基础，并首要考虑患者的安全问题。证据可信度由大到小应是：指南、诊疗规范、临床路径、专家共识、META分析或RCT试验结果、非随机对照的研究结果、专家的个人经验。

　　但在对具体药物评价过程中，哪一种级别的证据可以采纳，哪一种级别就不行？这个问题没有明确答案，赵志刚认为，不应一刀切，应该由药事会对具体证据进行评估后再做出决定。

　　除了如何评估证据等级问题外，在超说明书用药管理规定的具体实施中也存在这样那样的疑问。比如，医院内部的这种规定只允许医生在院内超说明书用药，并不具有法律效力，那么医生如何能规避风险？医院在这当中该承担什么样的责任？

　　对于这些疑问，宋民宪明确指出，药学会所制订的《共识》对医疗机构临床用药并非强制性规定，但在法律法规、行政性规章无明确规定的情况下具有行业规范的作用。医院建立相关管理规定后，实际上是加大了对医生个人医疗行为的保护，一旦因纠纷追究责任时，就应当由医院来负责。

　　北京天坛医院要求，对本院药事会已通过了某一种超说明书用药，门诊患者都需要告知，需要在处方上签字，表示已知情并同意；但对住院患者尚未规定要签署知情同意书。赵志刚强调，签署知情同意书会增加医生的工作量，导致医生有抵触情绪。而药师今后可以参与这方面的工作，参与患者知情同意的告知。

　　宋民宪则认为，对于常规的超说明书用药，由于已经建立本医疗机构的管理规范，做了备案，就不必要求每一位患者都签署知情同意书，这样就不会大量占用临床医生的时间了。

　　超说明书用药这一问题已经实实在在摆在了我们的眼前，无论选择疏导，还是禁止，规范化管理必然是目前我国医药界亟待担负起的责任。

　　相关链接

　　美国医疗机构药师协会将超药品说明书使用定义为：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在批准的说明书之内的用法。它的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书中的用法不同。

syhorchid

药品说明书的确需要规范