病理诊断 常被误解的那些事儿

晨阳

“病理医生是医生的医生”这个比喻总让病理科医生很自豪。但当“医生的医生”也拿不准甚至出错时，临床医生能理解吗？本文作者谢军虽然很年轻，但他爱观察也善思考，本期他通过自己和同事的亲身经历，说说——
　　误解一：病理诊断是绝对的金标准
　　“病理诊断是金标准”的说法是很多医患常常挂在嘴边的。其实病理诊断之所以被称为“金标准”，是因为再没有其他检查来修正它，是相对于其他辅助检查而言，但并不能绝对化。具体而言，有如下原因：
　　1. 金标准有时效性，是在不断修订中完善的。病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性总结归纳形成，并一直都在修正、完善的。例如,组织细胞肉瘤（恶组）以前很常见,近年研究表明，真正的恶组非常少见，以前诊断的恶组实际上多为恶性淋巴瘤。
　　2. 病理专业是经验学科，病理医师的主观性很强，尤其是在度的把握上。例如，某例胃镜活检，刚好在够不够癌的门槛上，可能产生的诊断有：腺上皮高度不典型增生；腺上皮高度不典型增生，局灶疑癌；腺上皮高度不典型增生，局灶癌变；浅表黏膜内高分化腺癌。这个度需要病理医生经验的积累，才能很好地把握。
　　3. 随着专科医学的发展，国外专科病理建设得到快速发展，一个病理诊断小组只对某一个系统或某个器官作出病理诊断，所以他们的病理诊断很细致、很规范。而国内大部分医院的病理科还停留在“大病理”状态,病理医生要面对从头到脚、从表皮到内脏的所有标本，要求他们对每种疾病的诊断都紧跟世界前沿，都“高度含金”是不现实的。
　　误解二：一做病检就能确诊
　　的确，多数疾病经过病理检查都可以明确诊断，但也有部分病例即便做了多次病检，仍不能确诊。常见原因有：
　　1. 没有取到能代表病变性质的组织。某院对前列腺肿块做穿刺活检，肿块较大，临床医生穿刺取了6条组织，病理诊断为前列腺间质源性肿瘤，经上海某大医院病理科会诊同意后，做了前列腺切除术。令人意外的是，手术切除标本病理诊断为前列腺纤维肉瘤，这说明穿刺标本有时不能代表病变的全部。
　　2. 送检组织太少，特别是有诊断价值的组织太少。这种情况多见于内镜和穿刺取材。病理医生面对这种情况，病理诊断只能报怀疑恶性肿瘤或建议重取活检。这时需要临床医生的理解，或结合临床及影像学资料综合判断。
　　3. 病变发展程度不同。例如，病人一年前颈部多个淋巴结肿大，取淋巴结活检诊断：淋巴组织增生性病变，滤泡增生明显，建议随访。最近病变进展，双腋下也出现肿大淋巴结，再次行颈部淋巴结活检，病理诊断：滤泡性淋巴瘤Ⅱ级。复习一年前切片，没有错误，当时不够诊断恶性，说明疾病在不断发展变化。
　　误解三：只送标本病理科就能诊断
　　这个观点是错误的，在这里举两个例子说明一下：
　　例1： 一名病人右肱骨肿瘤伴骨折，显微镜下所见考虑纤维结构不良。但借X线片后发现病人肱骨有三个不连续病灶，纤维结构不良单骨性约占85%，多骨性约占15%，该病人的病理显示为单骨多发病灶，教科书上未提及。我们有疑惑，本想叫家属出去会诊，患者母亲过来后讲一年前病人有股骨骨折病史，在上海某医院治疗，后诊断为麦-奥氏综合征，是多骨性纤维结构不良伴其他一些临床体征的疾病。如果临床医生能提供详细的病史，病理科诊断就不会如此困惑。
　　例2： 一病人软组织内肿瘤，镜下可见脂肪组织中散在多量脂肪母细胞，不能除外脂肪瘤样脂肪肉瘤。临床医生未提供病人年龄。后询问得知病人才3岁，这样病理诊断就应该为多形脂肪母细胞瘤(良性)，而不是脂肪肉瘤，因为在这个年龄段，脂肪肉瘤从未见报道。
　　可见，临床医生应认真填写病理申请单，并尽可能多提供相关病史，这对病理医生而言是很重要的。某次临床医生提供的信息是腹腔占位。行穿刺活检，显微镜下示：梭形细胞肿瘤，瘤细胞无明显异型性，间质伴胶原变性及黏液变性。常规诊断思路，首先考虑神经源性肿瘤、胃肠道外间质瘤、孤立性纤维肿瘤等，并做了相关免疫组化，仍不能确诊。当我们准备叫病人去上级医院会诊时，病人自己过来了，一看病变在腹壁，左腹壁明显僵硬，范围较广，病变不在腹腔，再结合病理所见，是比较典型的（腹壁）侵袭性纤维瘤病（韧带样瘤），前面的思路及免疫组化标记走了弯路。
　　误解四：特殊检查比常规病检更准
　　有些临床医生在看到病理报告已经明确诊断为（颈部）淋巴结转移性鳞状细胞癌后，打电话到病理科要求我们补做免疫组化，目的是排除淋巴瘤。其实，病理医生是很“胆小”的，能直接明确诊断的都是十分有把握的，不然会用“倾向”、“考虑”、“疑”或“建议……”等词汇。所以临床医生要求病理医生对一些明确诊断病例进一步做免疫组化是完全没有必要的。
　　顺便介绍一下免疫组化。免疫组织化学检查是基于抗原抗体特异结合的原理，用已知的抗原/抗体去标记被检组织中的抗原/抗体的方法。作为一项技术而言，它已非常简单和成熟。但它只是一种辅助方法，病理医师对常规病理切片的把握才是“根”。对一些疑难病例，病理医生会首先观察常规病理切片，作出可能的诊断和鉴别诊断，然后选择正确的抗体，判读免疫组化标记结果，最后作出诊断。
　　误解五：水平差才会难分良恶性
　　“送检组织不少，良性恶性都搞不清，病理医生水平真差！”我们也曾听说有些临床医生会有这样的想法，在这里也想为自己辩解一下。这种情况的主要原因是专科病理发展太快，肿瘤分类越来越细，而显微镜下病变千变万化，包括一些交界性病变和不典型病例越来越难把握，有时度的把握真的很难。另外病理诊断报告承担的责任重大，良性还是恶性看似有天壤之别，但有时在显微镜下还真的很难鉴别。因此，需要临床医生的理解并加强与病理医生的沟通和交流。
　　另外，病理科的建设是远远滞后于临床的，病理科是医院里的清水衙门，造成病理科“人才缺乏”，专科病理建设更是“路漫漫，其修远兮”。加之病理医生收入低，难保病理队伍“军心不稳”或“战斗力不强”
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紫苏叶

病理检查有这么多说法的啊