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【第二届“诚信制药,从我做起”有奖征文】-偏差之难

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药徒
发表于 2017-5-23 11:54:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 guanghui666 于 2017-5-23 12:19 编辑

        前段时间发表了一篇文章《再谈CAPA系统》,不少蒲友产生了共鸣,今天有空,再来谈谈制药企业的老大难问题——偏差管理。
关于偏差,《药品生产质量管理规范》(2010年修订版)第二百五十条进行了一些描述——任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况,但没有给出“偏差”的正式定义。我个人觉得ICH Q7的定义更为中肯、简明——偏差指偏离已批准的程序(指导文件)或标准的任何情况。
        偏差已然成为药品生产企业和审计人员眼中的香饽饽,每次检查是必查项目之一,问题也是层出不穷。而偏差管理之难,总结下来,主要在于以下五点:
        1、对偏差的定义及范围理解有失偏颇。就拿争论颇多的“停电”和“设备故障”来说,到底是否属于偏差呢?
        对于“停电”,这里又分为两种情况,一种是有通知的停电,一种是没有通知的临时停电。对于已有供电部门通知的停电,个人认为如果有足够的预案和文件规定,可不必完全按偏差处理;而没有通知的临时停电,或多或少会影响到产品质量,按偏差处理会更系统一些。当然,这些都基于对产品质量的影响程度以及公司文件体系的规定。
        至于“设备故障”,有些人认为“设备故障”不是偏差,报修就行了。其实不然,设备故障原因千差万别,按照SOP对产品进行应急处理也只是暂时的。即使后续的设备维修都完全遵守SOP规定,维修结果在维修报告中做影响性评估,但需要考虑的是设备维修仅是针对当班次情况,而没有谁去调查设备发生故障的根本原因,如此下来,虽然这种故障很小,维修也快,但这种故障可能还会不断发生,直接挑战的就是企业的质量管理体系。所以,个人认为对于“设备故障”按照偏差处理更为妥帖,也更为系统。
        2、偏差管理权限出现混乱。权限与职责是管理中的准绳,是不可逾越的红线,而偏差管理之难,很多时候就出现在其管理权限与职责不是非常明确。
        举个例子,经过各种机构几年下来对偏差管理的培训,大家都知道“谁发现偏差,谁发起偏差”,但问题来了,国内制药企业生产水平还普遍偏低,有些外包工序的大妈字都不会写,尚若要她们来发起一个偏差,岂不是为难人?可我们的文件对此又是如何规定的呢?难不成非得要谁发现偏差,谁“发起”偏差,想想就不大可能。如果非得如此,长此以往,这群大妈就不会再来报告偏差了。所以,在权限上我们一定要做好规定,结合公司实际情况,用句时髦的话叫做“顶层设计”一定要做好,只要这群大妈能够及时报告偏差即可。
        很多企业中,质量负责人和质量受权人是一人挑两职,而企业中偏差关闭的权限在QA经理。当然GMP中没有明确规定偏差关闭的权限到底应该在谁,但在GMP第二百三十条中明确规定“产品放行时应对变更或偏差已完成所有必要的取样、检查、检验和审核”,而产品放行是质量受权人的主要职责之一,这样一来产品放行人并不知晓偏差的处理情况,而让QA经理来关闭偏差还合适吗?
        3、偏差描述不够清晰明了。不知道大家有没有这种感受,拿到一份偏差,看不懂,不知所云。这个我是有真实感受的,由于工作原因,经常看到一些偏差,人物、时间、地点,事情的起因、经过、结果都描述不清楚,非得找来当事人询问,才知道记录的是什么,也不知道那些车间主任、QA,甚至质量负责人是怎么审核签字的。对于偏差描述,在简明的同时,一定要注意叙述的完整性,运用“5W1H”的原则,务必使偏差描述条理清楚,否则真对不起大家寒窗苦读这么多年书了。
        4、偏差的影响评估过于形式化。评估的目的是什么?评估是为了确认偏差对产品质量的影响程度,从而匹配相应的调查资源和调查深度。看到过很多偏差的影响评估,评估来评估去,就说一件事,“对产品质量没有影响”,是否影响其他批次产品、是否影响注册文件、偏差的影响范围大小等等内容都是含糊其词。如此评估,如何做得了实事求是,又如何能公允的去进行偏差调查?
        有这么一个偏差:某注射剂在灌装过程中,因为灌装机出现故障而进行维修,由于维修时间较长,超过了灌装规定时限,便将未灌装的料液作为废液处理掉了。而后,在进行灌装工序收率计算时,发现该批产品灌装工序收率低于规定范围,而发起了偏差。该偏差对人、机、料、法、环、测等因素均进行了评估,评估结果是灌装之前一切完好,已灌装产品不受影响,整个评估就围绕一件事——这批产品质量没有问题,可以放行。对产品质量影响情况进行评估固然很重要,但偏差管理不仅仅只是针对产品异常,还需要找出发生异常的根本原因,就需要对所有因素进行客观的评估,而一旦事先考虑了产品的放行问题,恐怕往往就会有先入为主的思维方式,后续的调查也就不会那么公允了。
        当然,该偏差中还有另外一个问题,就是权限职责问题。设备出了故障没有及时发起偏差,而是等到收率计算时发现收率不在范围内,才发起偏差。试问,如果收率在范围内,那这个偏差是不是就被“不体现”了呢?
        5、偏差调查专挑没风险、易整改的因素进行调查,出现最多的就是人员问题,培训不到位。由于偏差的影响评估做得不到位,偏差调查也就只能“为了调查而调查”了,在证明该批产品没有受到影响的同时,再找出一些“内定”的原因,出现最多的当属“培训不到位”。其实,偏差调查真的很简单:
        首先,确认人的因素。人员资质是否符合要求,人员是否经过培训上岗,人员是否带病上岗,人员是否切实按照文件执行?等等。
        其次,确认设备设施的因素。设备是否经过校验、确认、验证,是否仍在校验、确认、验证有效期内,是否按要求进行了维护保养,工艺用水和工艺用气系统是否正常运行?等等。
        再次,确认物料的因素。所使用的物料是否经过检验放行,物料储存条件是否符合要求,物料是否仍在有效期内?等等。
        第四,确认法规文件的因素。是否按照经验证的注册工艺进行生产,生产过程是否符合GMP及相关法律法规要求,是否按要求进行了清洁?等等。
        第五,确认环境的因素。车间生产环境是否符合要求,是否定期进行了环境监测且监测结果合格?等等。
        最后,需要确认检测的因素。取样是否具有代表性,检验方法是否经验证,试验仪器设备是否经校准、确认且在有效期内?等等。
        简言之,就是按照人、机、料、法、环、测六个要素一一进行调查确证,找出偏差的根本原因或者所有的可能原因。当然,很多情况下,可能并不能一下子找到偏差的根本原因并予以解决,偏差也会反复出现,这也从侧面证实了之前找到的“根本原因”可能并非根本原因,需要我们更换思路,重新进行调查。
        做好了这五点,偏差管理也就是只纸老虎。偏差管理是什么?就是讲故事,把故事讲完整,不给自己挖坑,偏差管理也自然而然就做好了。

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药士
发表于 2017-5-23 12:24:00 | 显示全部楼层
诚信制药,从我做起。
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大师
发表于 2017-5-23 14:48:56 | 显示全部楼层
要擅长讲故事,还要擅长编故事。
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药徒
 楼主| 发表于 2017-5-23 15:02:40 | 显示全部楼层
meteoric88 发表于 2017-5-23 14:48
要擅长讲故事,还要擅长编故事。

关键不能给自己挖坑,别把自己埋了
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药师
发表于 2017-5-24 09:07:02 | 显示全部楼层
学习一下啦,谢谢提供分享。
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药徒
发表于 2017-5-26 14:44:10 | 显示全部楼层
赞,讲的比较详细了
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药徒
发表于 2017-5-26 17:55:14 | 显示全部楼层
发现一个趋势,现在QC的偏差做的比其他部门的偏差好

点评

与这有关系吗? QC的数据完整性有要求,所以才做得好,所有才有那么多偏差吧  详情 回复 发表于 2017-5-29 22:46
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发表于 2017-5-26 18:46:28 | 显示全部楼层
谢谢提供分享
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发表于 2017-5-26 20:27:15 | 显示全部楼层
学习了,感谢分享!
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药徒
发表于 2017-5-27 14:41:02 | 显示全部楼层
我们前几天检查发现了个问题第二天来就问按偏差处理了没 结果掉坑里了
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发表于 2017-5-27 14:50:46 | 显示全部楼层
偏差应高度重视,质量再上一层
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药徒
发表于 2017-5-29 22:46:45 | 显示全部楼层
stupid22273 发表于 2017-5-26 17:55
发现一个趋势,现在QC的偏差做的比其他部门的偏差好

与这有关系吗? QC的数据完整性有要求,所以才做得好,所有才有那么多偏差吧
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药徒
发表于 2017-5-30 20:34:59 | 显示全部楼层
不管你纸面上怎么写,都应该做到用心+有方法地调查,能查出根本原因为佳!
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药徒
 楼主| 发表于 2017-5-31 09:26:25 | 显示全部楼层
cgycxd 发表于 2017-5-29 22:46
与这有关系吗? QC的数据完整性有要求,所以才做得好,所有才有那么多偏差吧

这是很主要的一个原因!
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药徒
发表于 2017-5-31 14:32:13 | 显示全部楼层
总结的不错,谢谢分享。
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药徒
发表于 2017-5-31 15:00:56 | 显示全部楼层
其实,偏差就是找原因,有时候真的是人为因素比较大,关键是你去调查了,别人配合你吗?
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药徒
 楼主| 发表于 2017-6-1 08:39:50 | 显示全部楼层
wanshunzhi 发表于 2017-5-31 15:00
其实,偏差就是找原因,有时候真的是人为因素比较大,关键是你去调查了,别人配合你吗?

为什么人家不配合你?背后的原因你有分析吗?
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药徒
 楼主| 发表于 2017-6-1 08:40:24 | 显示全部楼层
wanshunzhi 发表于 2017-5-31 15:00
其实,偏差就是找原因,有时候真的是人为因素比较大,关键是你去调查了,别人配合你吗?

为什么那么多人为因素?你有考虑吗?
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药徒
 楼主| 发表于 2017-6-1 09:03:06 | 显示全部楼层
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药徒
发表于 2017-6-1 09:06:41 | 显示全部楼层
我们偏差都写两份报告,有时候就挖坑给自己了
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