2015版《抗菌药物临床应用指导原则》更新解读

农夫山

2015版《抗菌药物临床应用指导原则》更新解读


随着国家卫计委办公厅等部门正式发布《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》。执行了 11 年的 2004 年版《抗菌药物临床应用指导原则》同时被废止。那么新旧版本之间的主要区别在哪里呢？下面这个表就帮你「秒懂」新旧版本对比。
表. 新旧临床抗菌药物指导原则的区别：

表. 新旧临床抗菌药物指导原则的区别

辽宁省肿瘤医院疾病预防与感染控制办公室苑永辉博士的详细解读。
作者：辽宁省肿瘤医院疾病预防与感染控制办公室 苑永辉博士
来源：医学界感染频道
　　2015版《抗菌药物临床应用指导原则》与2004版《抗菌药物临床应用指导原则》相比，2015版主要在第一、二部分有变化。
第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则　　
　　抗菌药物治疗性应用的基本原则
　　一：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
　　◆ 新增“放射、超声等影像结果”为细菌、真菌性感染依据。
　　二：尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物
　　◆ 删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作”，与住院病人统一为“对临床诊断为细菌性感染的患者”。
　　◆ 提出开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本，尤其是血液等无菌部位标本。
　　三：抗菌药物的经验治疗
　　◆ 本内容从旧版第二条中单独分离出来，并增加“对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施”。
　　四：按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
　　◆ 该内容无变化。
　　五：综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
　　◆ 提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。
　　◆ 给药途径内容中，增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。
　　◆ 给药次数中，删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外”这个注释；词汇“消除半衰期短者”被“时间依赖性抗菌药”替代。
　　◆ 联合用药的指征内容中：
　　① 旧版的“单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”被删除，取而代之的是“单一抗菌药物不能控制的严重感染”；
　　② 举例说明联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物联合中，删除了“两性霉素B与氟胞嘧啶联合”。
　　抗菌药物预防性应用的基本原则
　　一：非手术患者抗菌药物的预防性应用
　　◆ 单独列出并强调了预防用药的目的和原则
　　◆ 预防用药基本原则内容中，原则上不应预防使用抗菌药物的情况，增加了“留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）”
　　二：围手术期抗菌药物的预防性应用
　　◆ 强调了预防用药目的不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
　　◆ 强调了抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
　　◆ 考虑预防用药的情况中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。
　　◆ 新增对污秽-感染手术（Ⅳ类切口）用药的解释。
　　◆ 明确手术切口类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类切口）定义。
　　◆ 新增抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择内容。
　　◆ 预防给药方案中：
　　① 开始给药改为“在皮肤、黏膜切口前0.5～1 h内或麻醉开始时”。
　　② 术中追加一次抗菌药物的条件改为“手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500 ml”。
　　◆ 明确提出“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加”。
　　◆ 新增侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用原则，并列出了特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。
第二部分：抗菌药物临床应用的管理　　
　　一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系
　　◆ 此项为新增加内容，明确了医疗机构需要：
　　① 设立抗菌药物管理工作组；
　　② 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队；
　　③ 制定抗菌药物供应目录和处方集；
　　④ 制定感染性疾病诊疗指南；
　　⑤ 抗菌药物临床应用监测；
　　⑥ 信息化管理。
　　二：抗菌药物临床应用实行分级管理
　　◆ 明确提出抗菌药物分级管理是抗菌药物管理的核心策略。
　　◆ 重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
　　◆ 明确了制定抗菌药物分级管理目录的基本原则。
　　◆ 提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。
　　◆ 着重突出了特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制:
　　① 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用；
　　② 首次指出可以考虑越级应用特殊使用及抗菌药物的几种情况。
　　◆ 病原微生物检测：
　　① 首次给出符合质量管理标准的临床微生物（科）室应具备的六个基本条件；
　　② 明确了临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示并协作开展预防控制工作。
　　◆ 新增注重综合措施，预防医院感染的内容。强调抗菌药物管理工作组应与医院管理科密切合作，制定各类医院感染的预防制度等。
　　◆ 新增抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目:
　　① 加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训；
　　② 评估抗菌药物使用合理性（科学设定控制指标、处方医嘱专项点评）；
　　③ 反馈与干预（通过监测-反馈-干预-追踪模式促进抗菌药物临床应用的持续改进）；
　　④ 加强监督检查。


解读一：非手术预防用药的基本原则
老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的——预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等 G+ 菌选择预防用药，而不需要覆盖 G- 菌。
解读二：非手术预防用药指征
旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常规使用」预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者「不应用」的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。
所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者 CD4 细胞计数＜ 200/mm3 者，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用 SMZ/TMP 等等。
解读三：手术预防用药目的
旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。
解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择
旧版仅提出了「需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用」，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是 Ⅰ 类切口（清洁，无植入物）和 Ⅱ 类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如 Ⅰ 类切口选择第一、二代头孢菌素，而 Ⅱ 类切口尚可 ± 甲硝唑。
解读五：抗菌药物经验用药治疗原则
新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的 2013 版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。
解读六：抗菌药物的联合应用指征
由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和 MRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将 2004 年版「单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染」这一联合用药的指标删除。并加强了这方面的内容，并提出了多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需抗生素联合用药。

北重楼

抗菌药物应用和注射剂滥用在国内太严重了，

yangjin7309

这个有屁用，监管机构又不从医疗机构的处方与抗菌药销量上结合对医疗机构进行合理监控督促实施，所以，只是给学者看的无太大实际意义