降糖药物如何服用更安全

毒手药王邓智先

降糖药物如何服用更安全

    配图/木星工作室

    □ 王建华               

    迄今为止，糖尿病尚不能根治，一旦得病，患者便需要长期甚至终身用药。因此，药物安全性自然就成为广大患者非常关心的问题。在对待药物不良反应这个问题上，患者既不能因噎废食，也不能随意滥用，而是要权衡利弊，谨慎选用。

    降糖药不良反应知多少

    常言道“是药三分毒”，也就是说任何药物都存在一定的不良反应，降糖药物也不例外。临床常用的口服降糖药有以下几大类，它们分别有下列不良反应。

    磺脲类  包括格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲等。此类药物的不良反应主要是低血糖及体重增加，其他少见的不良反应有皮疹、过敏反应、白细胞减少等等。

    格列奈类  包括瑞格列奈、那格列奈等。其不良反应也是低血糖，但发生率低而且程度轻，其他不良反应罕见。

    双胍类  包括二甲双胍和苯乙双胍。主要不良反应是食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、反酸等消化道反应，其他少见的不良反应有乳酸酸中毒及营养不良性贫血。乳酸酸中毒虽然罕见但后果十分严重，其症状表现为乏力、呼吸深快、意识障碍甚至昏迷，多见于服用苯乙双胍且合并心肾功能不全的糖尿病患者，而二甲双胍则极少引起乳酸酸中毒。

    α-糖苷酶抑制剂  包括阿卡波糖、优格列波糖等。此类药物的不良反应主要是胃肠道反应，如腹胀、排气增多，偶有腹痛、腹泻。

    胰岛素增敏剂  包括罗格列酮和吡格列酮。少数人服用后可导致水钠潴留，引起颜面及下肢浮肿、加重心衰。此外，此类药物还可能引起肝功能异常。

    二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制剂  如沙格列汀、维格列汀、西格列汀等。此类药物比较安全，单独应用不增加低血糖风险，不增加体重，也没有明显消化道反应。

    SGLT2抑制剂  此类药物主要是通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排泄来降低血糖。降糖作用平和，不会引起低血糖及体重增加，但有可能增加泌尿系感染的风险。

    在降糖药物引起的各种不良反应中，最常见的当属低血糖，轻度低血糖会出现心慌、出汗、有饥饿感等症状，而严重的低血糖可以导致昏迷甚至死亡。其次是胃肠道反应，而其他方面的不良反应发生率均比较少见。

    长期用药究竟会不会损害肝肾是糖尿病患者最担心的问题。一般说来，降糖药物本身不会对肝肾造成直接损害。那么，为何有些降糖药物说明书上特别注明“肝肾功能不良者禁用”？这是因为，这些药物要经过肝肾代谢，如果患者原本存在肝肾疾病，用药后势必会加重肝肾负担，导致肝肾功能的进一步恶化，同时还会影响药物的代谢与清除，引起药物蓄积中毒。

    减少不良反应有方法

    为了避免或减少低血糖的发生，患者除了不要过度节食、定时定量进餐、适时加餐以外，尽量不要选择强力、长效口服降糖药（如格列本脲），而且用药一定要从小剂量开始，逐渐增加。在各类降糖药当中，只有胰岛素促泌剂才会导致严重的低血糖（主要指磺脲类，格列奈类低血糖风险较低），其余各类药物在单独使用时很少引起低血糖，对于低血糖风险较大的糖尿病患者（如老年人以及脆性糖尿病患者），应尽量选择低血糖风险较低的降糖药物。

    双胍类药物最好在餐中或餐后服用，这样可以有效降低患者的消化道反应。另外，二甲双胍肠溶片比普通片消化道反应轻。

    对于已出现轻、中度肾功能不全的糖尿病患者，最好选择通过胆道而不通过肾脏排泄的降糖药物（如格列喹酮、瑞格列奈），这样就不会加重肾脏的负担。另外，由于SGLT2抑制剂的降糖作用依赖于良好的肾功能，因此，肾小球滤过率较低的糖尿病患者禁用。当然，对于严重肾功能不全的患者，原则上应禁用一切口服降糖药，改用胰岛素治疗。

    肥胖的2型糖尿病患者往往同时存在血脂异常、脂肪肝、肝功能异常，对于这类患者，在用药期间要严密监测肝功能，如果用药过程中转氨酶越来越高，应及时停药，改用胰岛素，必要时可给予保肝治疗。

    尽量联合用药。一般说来，药物不良反应与用药剂量呈正相关，药物剂量越大，其不良反应也相应增加。而采取联合用药，可以在保证疗效的前提下，减少每一种药物的使用剂量，从而大大减少药物的不良反应。

    循序渐进用药。部分糖尿病患者在最初服用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、双胍类（如二甲双胍）等药物时，会出现食欲减退、腹胀、腹泻等胃肠道症状，个别患者甚至因此而被迫停药。一般说来，胃肠道对药物的适应和耐受需要一个过程，因此，在使用这类药物时，一定要从小剂量开始，经过1～2周逐渐增加至治疗剂量；倘若一上来就足量给药，患者往往难以耐受。

    四条“须知”要牢记

    首先，在开始药物治疗之前，应做包括肝肾功能、血脂、心电图等在内的各种必要检查，以了解患者各脏器的功能状况，指导临床科学用药。

    其次，要熟悉各类降糖药物的适应证与禁忌证，并结合患者的具体情况，合理选用药物。例如：慢性缺氧、肝肾功能不全、严重感染、重度贫血以及做造影检查的患者忌用双胍类药物；心衰浮肿、活动性肝病以及严重骨质疏松患者忌用胰岛素增敏剂；慢性肠炎、腹泻、腹部手术恢复期以及疝气患者忌用α-糖苷酶抑制剂；妊娠期妇女除双胍类药物以外，其他各类药物原则上应当禁用。有尿路感染的糖尿病患者须在感染控制以后方可选用SGLT2抑制剂。

    再次，一定要在医生的指导下严格按医嘱用药，切忌自行选用药物或者为了追求快速显效而盲目加大用药剂量。此外，在用药的过程当中，应定期监测血糖以及肝肾功能等指标。

    最后，不要轻信广告宣传,那些宣称没有任何不良反应且能根治糖尿病的药，统统不可信。

    （作者系山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师）

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