【金佰利杯】-一次产品金黄色葡萄球菌超标的反思

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【金佰利杯】-一次产品金黄色葡萄球菌超标的反思

由于策划失误，自2011年4月公司乳膏、软膏实施《药品生产质量管理规范》（2010年修订）搬迁改造至2015年12月公司乳膏、软膏车间通过《药品生产质量管理规范》（2010年修订）认证，公司乳膏、软膏产品原有的市场呈现了4年多的真空期。待公司乳膏、软膏生产线通过GMP认证,产品销售出现了一系列问题，伴随而来的是公司通过GMP认证后的乳膏、软膏产品生产线大部分时间处于停产、半停产状态。

由于生产不正常，生产产品的质量管理难度增加了。这不，软膏生产线自2016年05月2016年08月停产3个月后，于2016年09月份生产的一批产品XXXXXX软膏，在产品质量控制过程中出现OOS，由于产品质量控制出现了OOS，被迫暂停后续产品的生产。

    该次产品XXXXXX软膏质量控制中发生的OOS是产品微生物检测中，供试品中检出金黄色葡萄球菌/g，阳性对照检出试验菌，阴性对照无菌生长。

    质量控制实验室启动OOS调查，从供试液制备和增菌培养、阳性对照、选择和分离培养方面，基于人、机、料、法、环环节进行查找分析，同时进行复试及平行监测排除了质量控制实验室的原因。

    由于排除了质量控制实验室的原因，质量部决定，成立XXXXXX软膏OOS的生产排查组，启动XXXXXX软膏OOS的生产排查。

OOS的生产排查采取访谈及查阅相关记录及现场模拟的方式进行。OOS的生产排查发现了如下问题：

2016年05月2016年08月停产3个月后，于2016年09月12日启动产品XXXXXX软膏生产准备时，相关记录显示生产准备对生产线洁净环境进行了清洁后进行了60分钟的臭氧消毒后对洁净去悬浮粒子进行了确认符合要求。

生产设备：配制罐输送管道、灌封机进行了清、清洗与消毒并在规定的时间内使用，并对清洗消毒效果进行了确认符合要求。

生产过程洁净生产区与一般生产区压差符合控制范围；QA监控记录完整，未发现产品生产过程中偏离SOP行为。

在对生产人员访谈调查时未发现人员操作有偏离SOP的行为。

在模拟演示时未发现人员操作有偏离SOP的行为。

XXXXXX软膏金黄色葡萄球菌超标问题，到底出在哪里？XXXXXX软膏OOS的生产排查组百思不解。

既然访谈、查阅生产及质量控制记录、模拟演示发现不了问题。XXXXXX软膏OOS的生产排查组决定，针对金黄色葡萄球菌特点，对人的行为及空气净化系统进行重点详细排查。

一查不要紧：

一、由于生产线停产时间长，打开空气净化系统的初效过滤器、中效过滤器及高效过滤器，发现由于停产期适逢夏季高温潮湿季节，空气净化系统的初效过滤器、中效过滤器及高效过滤器有霉变现象。

二、查看车间录像，显示XXXXXX软膏配制人员有用手搽汗现象，经询问相关人员原因，是XXXXXX软膏生产期间生产线空气净化系统在灌封开始前才开启，配制过程未开启空气净化系统，洁净区温度高。问及相关人员为什么不如实告诉XXXXXX软膏OOS的生产排查组，相关人员说怕承担责任。

2016年09月份生产的一批产品XXXXXX软膏，金黄色葡萄球菌超标为什么会超标？

个人认为与生产线长期停产后启动生产前及生产过程中的的微生物控制策略有关。

药品生产无论采取什么微生物控制策略首先必须坚持诚实守信原则，一切的一切以诚实守信为基础，离开此基础其他无从谈起。

对于由于产品市场原因，生产不正常，经常处于停产状态，时不时生产一批产品的生产线，启动生产前一定要经常充分的微生物污染控制风险分析，根据分析结果采取恰如气氛的事前、事中控制措施，避免事后因产品微生物不合格造成产品报废。

比如针对人员，长期停产后重新启动变速车，人员培训就很有必要，这样可以尽大限度的避免操作人员造成的微生物污染；针对空气净化系统，对初效、中效、高效过滤器进行全面检查很有必要，经过详细检查，尽可能发现初效、中效、高效过滤器的霉变、虫蛀鼠咬，采取防止泄露及微生物污染的措施；针对节能降耗，越是生产不正常越不能采取违反SOP的措施，空气净化系统不运行或生产过程阶段运行以微生物控制水平降低达到节能降耗的目的，当然正常生产情况下也不能以降低微生物污染控制水平达到节能降耗的目的；针对诚实守信，无论是生产人、还是质量保证QA、质量控制QC还是其他人员，一定要实事求是、讲真话、按SOP办事，这样做一是有利于生产质量管理过程微生物控制，而是有利于出现偏差或OOS尽快调查出真相，有利于问题的解决。

一次生产的产品金黄色葡萄球菌超标，发生在好多年前，在当今药品生产日益规范化、药品监管动态化的今天，也许不会再出现类型现象，但对于生产线不正常，长期处于停产状态，时不时在停产期生产个别批次的产品进行微生物控制或许仍有借鉴意义。

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蒲公英征文组

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