医学哲学史集锦系列——外科医生的哲学理念和人文修养

清歌一曲月如霜

医学哲学史集锦——外科医生的哲学理念和人文修养


·述评·外科医生的哲学理念和人文修养 郎景和　　
[关键词]　哲学,医学;　医生,外科
　外科医生面临着越来越大的压力和严峻的挑战。这一方面是由于外科本身就比其他专科有着更大的风险性;另一方面是医学社会模式的改变,来自病人、家属及社会的价值要求、意愿与医学原则的矛盾等,给外科医生在处理适应证的选择、疑难重病例的治疗勇气以及对出现的并发症和非理想后果的解决等,提出了新的问题,甚至会令外科医师感到十分棘手和困惑。
诚然,我们会从加强责任心、提高医疗技术方面下功夫。但也许,这还是不够的。因为一个外科医生智慧与技能的发掘,以及处理问题的本领与艺术,还需要正确的哲学理念和良好的人文修养。
1　哲学是自然科学与社会科学的总合,是分析问题的.
　智慧和方法我们在疾病的诊断与治疗中,离不开正确的判断和决策,这要靠从病史、体征及各种检查中汇集起来的信息,这些材料自然非常重要。但综合、分析、比较、推论更为重要,诚如同样的鱼肉、菜蔬和油盐酱醋姜糖,烹调出的菜肴千变万化、差异天壤,乃厨师手艺之使然。亦如常见的妇科急腹症宫外孕,表现为停经、腹痛、出血三大症状,但临床过程却常扑朔迷离,所谓“典型的宫外孕最不典型”。于是,在分析判断时要抓住本质,从不规则出血和病史中找出停经或可能停经这一要点;而腹痛是其主要矛盾,出血是其致命问题。以此为纲,理清眉目,当不会误诊,至少不会误命!
手术操作也一样,我们常说“一刀一剪,一针一线”都需认认真真,谨谨慎慎。这自然是毋庸置疑的,但有经验的外科医生都知道,手术是有重点、有关键步骤的,不可能也不应该在精力和时间上平均分配。在高难度或复杂的手术中,资深医师的那几手就能“手到病除”、“迎刃而解”,他们不仅妙手仁心,而且胆大心细。“没有重点,就没有政策”,优秀的外科医生和平庸的外科医师在这一点有明显差别。
所以,我们在追求诊治的正确,或者分析正确与错误时,可以归纳出起主导作用的因素,即责任心或负责精神、专业技术水平(包括理论基础和临床经验)以及思维方法不要忘了或轻视后者!而思维方法就是哲学。我们也常说,尽管进入了实验医学时期,但经验仍然非常重要。经验之形成也不能仅仅靠重复和简单的积累,经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。试想,重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”,而上述三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。
一个外科医生的手术技巧固然是重要的,特别是一些微创的或内镜的手术等。但我们也深切体会到,甚至专家剖析的结果证明,完美的手术,技巧只占25%,其75%是决策。什么是决策?决策是在正确诊断的基础上,正确地选择手术适应证,对术式和范围的合理设计,对可能出现问题的防范和对策,甚至对入式与切口,引流与关闭创口的考虑等。如是,操作技巧才能发挥作用。决策的建立在很大程度上取决于思维、判断和设计。
因此,我们在评价一个外科医生及他的外科技能时,切不可只看其手术操作,应全面观察其哲学理念和技术实践,这也应是外科医生的基本素质培养。
2　医学的本质是人学,人文修养是医生的基本修养　
　现今,将医学归划于自然科学,属生命科学范畴。实际上,医学与数学、物理、化学等自然学科完全不同,与动物、植物等生命学科也有偌大差异。笔者认为医学属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命,或生命的人,而人有思想、感情、意识,甚至家庭、社会、经济、文化等背景都对人的生命健 康起作用,人是自然与社会共同“打造”的,又对自然和社会有“反应”的活的机体、活的灵魂。
将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致走到机械唯物论和存在主义的道路上去。譬如,我们经常按照解剖学、生理学的理解,或各种检查的数据和结果去解释患者的病征或“生活体验”,而病人的情况可能千变万化,患者本人则是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题,这两者有时是不同的,甚至大相径庭!
认识到医学的这一重要特点,一个外科医生(或者说所有的从医者)的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。外科医生所展示的绝不仅仅是高超的技术,还有人格魅力,即他的品格、修养和作用。
这种人文修养塑造了一个外科医生的形象,体现在其一启齿、一举手、一投足,不只在手术室里,而是在一切医疗活动中,甚至不自觉地影响着他日常生活的习惯一个可尊敬的外科医生,并不一定是完美的人。
术前谈话是病人要经历手术前的重要步骤,交待手术的必要性、手术方式与范围、可能出现的问题以及对策与准备。似乎已经是常规了,很模式的。可是,我发现有的病人和家属在谈话之后,顾虑重重,迷惑莫解,甚至恐惧,拒绝施行手术了。其原因是,外科医生在谈上述问题时,过于简单生硬:麻醉意外、脏器损伤、术中出血休克、伤口感染裂开……一行行排开,应该交待的确实都交待了;但是应该解释的、消除顾虑的、树立信心及与医生配合的却谈得很少,病人与家属又怎么能接受和迎接你将要施行的手术呢?这不仅是谈话艺术,也是人文观念使然,亦是对人的尊重、同情与关爱的体现。
外科医生在手术台上,犹如舰长在操纵潜艇,他的镇定自若、机敏灵活、睿智幽默,都会使手术进入艺术之佳境。反之,慌乱毛草、喝斥或埋怨助手和护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌等,则会使整个手术组失去协调、精力涣散、手术杂乱、气氛黯然,试想,这种情况下又怎能做出高质量的手术呢。
手术以后,外科医生的巡视也颇为讲究,在某种意义上,这是在鉴赏你自己的“作品”。关心病人术后的身体状况、功能恢复,发现和处理出现的问题,鼓励和指导术后生活等,医生都应该有极大的热忱和责任,而非术后了事。
所以,我们很欣赏这样的话:去用手术,而不仅仅是去做手术;完成了手术,并没有完成对病人的全部治疗。医学是科学,但医病过程完全“科学化”,外科医生便成了机械师,可病人并不是“零件”有毛病的机器。我们在术前、术中以及术后的每一个步骤,若从活的人完成“驱体的科学化”和“技术过程”,就可能犯下一个根本的错误。
3　做一个德技双馨、文武兼备的外科医生
作为一个外科医生,我们的确已经很忙了。我们要学习的东西很多,要做的事情很多,信息“爆炸”、技术发展、社会与民众需求、来自舆论的压力等等,都使我们必须谦逊谨慎、兢兢业业地去学习和工作。
但是自身修养亦如“磨刀”与“充电”,而且它与一般知识更新不同,那些磨炼是带有根本性的,往往有益于一生。
我们当然要不断地学习和跟踪本学科技术的最新进展,但除了专业知识以外的,诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会等学科的书藉和知识都应该在涉猎之内。文学可以弥补医生人生经历之不足,增加对人与社会的体察;艺术可以激发人的想象、心境的和谐、美的熏陶;伦理与法律给我们划出各种关系、语言与行为的界定。我们还应该学习一点历史,特别是医学史,我们会从《革命医生》中,体会到山姆维斯(Ｓｅｍｍｅｌｗｅｉｓｓ)的敏锐和勇气,他对预防产科感染的贡献永垂史册。我最近买了一本《妇产科的历史》(ＨｉｓｔｏｒｙｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ),书中记述了妇产科学的重大事件、人物和技术演进,很受启发,它的作用在心智,而不是一招一式。
“知识就是力量”是英国哲学家培根的名言。我倒更喜欢他的另一段话:“阅读使人充实;会谈使人敏捷;写作与笔记使人精确……史鉴使人明智;诗歌使人巧慧;数学使人精细;博物使人深沉;伦理之学使人庄重;逻辑与修辞使人善辩”完全是我们做人的左右铭。
当我们有了丰厚的哲学与人文底蕴的时候,我们便会有一种升华的感觉。这时,再追寻与反思医学或外科的目的,则不难理解,治疗(包括手术)显然不总是意味着治疗某种疾病,而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性;医患关系中,也不意味着我们只注重疾病过程,更应该考虑病人的体验和意愿。如是,我们才能将自己“塑造”成为真正的外科医生。

此文谪自<一个医生的哲学> 本文作者 郎景和 妇产科医生,从医37年,当过协和医院的业务副院长.医务科主任, <中华妇产科杂志>主编

清歌一曲月如霜

·名师寄语 . 试论外科医生的“台风”
郎景和
1　外科医生的“台风”就是手术台上的作风
无论从事何种职业,也无论做什么事情,都有一个非常重要的作风问题。外科医生在手术台上的作风,就是他的“台风”。不论你自己是否意识到或注意到,“台风”已明朗展昭于众人面前了。正像一位教师站在讲台上,一位运动员竞技在运动场上,一位艺术家表现在舞台上……
应该说,外科医生的“台风”是其素质、品格、特性、技术和经验的综合体现;“台风”是其个人风格或者全部特质最突出、最集中的展示。所以,我们看重一个外科医生的“台风”,就是看重外科医生的一个人!培养良好的“台风”,就是造就一个好的外科医生。
“台风”之所以如此重要,是因为手术台是外科医生的主要战场,“正视淋漓的鲜血,直面惨淡的人生”,只有好的“台风”才能所向披靡,战而胜之。虽然,外科医生的成熟不仅仅在手术台上,术前诊断、鉴别诊断、手术方式和路线的选择以及术后观察处理也都很重要,但手术台上的成功是决定性的成功,手术台上的失败是彻底性的失败。因此,手术台上不是我行我素,任着自己性子做做手术、耍耍手艺的事情。严肃我们的“台风”,严格我们的手术,乃是一种精神、意志和技能完美结合的铸造。
2　优良的“台风”是这样表现的
优良的“台风”是一种科学、一种艺术、一种哲学、一种人文景观。它常常包含以下诸方面的优秀品质和表达:
睿智、机敏--这是外科医生最堪称道,也是最基本的表现。因为手术台上情势复杂,风云变幻,你必须非常敏锐,准确判断,迅速反应,果断处理。始终处事不惊,气定神宁,却又不差之分毫,失之偏颇。
沉稳、练达--这是与上述相辅相成的。表现为一种十分的严肃、严格、认真、老道。看到这样的外科医生做手术,你会感觉非常可依靠、可信赖、踏实放心。整个过程会流畅无阻,能化险为夷,能转危为安。看似不慌不忙,实则进展顺利,手术时间反倒可以缩短。
谦和、协作--外科医生是手术的主体,术者无疑是这场战斗的指挥和主要实施者。但手术是一项集体的劳作,任何一个角色都是不可或缺的,也都是重要的。术者要有团队精神,尊重助手和护士,尊重麻醉师,重视他们的意见和提醒。我观摩过,或邀请过,或有幸和一些著名的外科医生做手术,他们的友善、谦逊,给人一种有道行的长者风范,不仅技术令人叹为观止,术中的作风也让人尊崇有加。
身教、言教--通常有年轻医生,或在教学医院有实习、见习医生,以及进修医生参加或参观手术,所以,手术还有示教、表演的意味。外科医生主要是完成手术,但也要牢记教学使命。术者在手术过程中始终振奋精神,要有一种激情,也可以有点灰谐和幽默。要为医学生讲讲实体解剖,为下级医师讲讲手术技巧,甚至对术中遇到的问题讲讲经验教训。这一定是非常生动的、印象深刻的教学活动,也是调动助手和旁观者的参与意识、积极性和活跃情绪的好办法。
总之,成熟的外科医生在手术台上就如同在舰上,驾驶船舶在惊涛骇浪中前进。同时能够营造出一种团结、紧张、舒畅、和谐的工作氛围,形成良好的“台风”,组成优秀的手术队伍。
3　克服不良“台风”
不良“台风”也是有的,我们应该加以克服和改造。这些不良作风,大致有以下种种:
慌张、忙乱-- 似乎是缺乏经验,遇事不沉稳,总是慌慌张张,甚至手足无措;或者为了贪图快速,呈现忙乱无序状态,给人一种不安定、不可靠的感觉。往往是处处“触礁”,欲速不达。好像在赶路,好像在比赛,其实都不是,那便成了一种坏习惯,一种不良的作风。我很欣赏在做显微手术时的一句箴言“请你把手术慢下来”并不是让你磨蹭,而是让你稳妥。
犹豫、沉闷---并非真的深思熟虑,却是犹豫不决,不知如何或不敢下手;或拖泥带水,不平顺、不流畅;或重复一个动作,像是在踏步不前;或者遇到一点问题或麻烦,便唉声叹气,极具负面影响。手术过程显得沉闷,缺乏生气,振奋不了、调动不了大家的情绪,这样的语言和声音显然有害无益,诸如,“唉,怎么搞的!”,或惊叫“啊呀,又出血了”……,说是涣散和扰乱军心也不为过。
松懈、疲沓---这也是手术台上很忌讳的事。我们说,紧张才有力量,松懈疲沓,漫不经心,并不意味轻松娴熟。更不好的是,在手术中的闲聊并不少见,诸如买了什么车,如何考驾照,哪里理发好,评论新上映的电影和电视,谈笑风生,绝不是手术室里应有的气氛。有时病人并不是全麻,无菌巾下的病人可以听得清清楚楚,试想会是怎样的感受。有时病人处在不十分清醒的状态下,医生们说的事他可能理会得不全面,造成不少麻烦。有一次主刀医生让台下护士数一下剔除肌瘤的数目,回答说“差一个”。可是病人却以为是落掉肚子里一个,始终耿耿于怀,心神不定,最后还对薄公堂。
粗暴、无礼---这显然和一个人的修养有关。在手术台上耍威风的外科医生不乏其人,稍不顺心(不一定是助手和或护士配合不好)便训斥、骂人,摔打器械,扔掷物品。无论是怎样的外科“大腕”,都会给人缺乏修养的感觉。而真正的外科大师恰恰相反,正如上述的谦和、友善。“凡事要多作自我批评”,这曾是革命领袖的教导,我以为也可作为外科医生的律己准则。打结线断了,未必一定是线不结实,自己的劲使得如何?针一下找不到了,也不一定是护士没有接好,自己也许没有放好……。不要总是指责、埋怨别人,良好的合作是靠相互尊重维系的。
4　树立良好的“台风”就是培养优秀的外科医生
如何树立一个好的“台风”呢,主要有以下几个方面:
其一,丰富学识,提高技术,积累经验。这是外科医生的专业和技能基础,如是,才能沉着老练,应付裕如,流畅如行云流水,气度犹信马由缰,别人看着轻松潇洒,实则是胸有成竹。
其二,加强人文修养,提高整体素质。外科手术是技能性很强的工作,但人文修养是基本的人身修养。外科医生也要学点文学,通点艺术,讲点哲学,并把它们融入自己的技术实践中去。这样,你的一启齿、一举手、一投足,便会有所改变;你的思想、方法、观念,便会有所升华。手术台展现的将不仅是一种技术,也是一种艺术,一种风采。在你讲手术中暴露的重要性时,你不妨引用鲁迅的话“我家后院有两棵树,一棵是枣树,另一棵也是枣树”。于是可以说,“手术中最重要的是两条,一条是暴露,第二条还是暴露”。你还可以举引一位哲人的意思而说,“仅仅是暴露是不够的”,提醒助手全身心地参加到手术中来。你可以把静脉比作动脉的影子,把某些已经萎陷成韧带的终末支血管说成是干涸的河流……。已故吴葆桢教授在行卵巢癌肿瘤细胞减灭术时,对于肠转移手术可能损伤肠管的态度说成是“一不怕,二反对”,不是非常贴切的吗?他还颇为风趣地说,对于卵巢癌的广泛转移,我们要“消灭一点,舒服一点;消灭得多,舒服得多;彻底消灭,彻底舒服。”谁又能认为这是戏谑呢?
其三,团队精神,集体观念。外科医生首先应确定自己的位置,也要认可助手的地位和作用,共同合作,相互照应。即使是术者,人家给你提供方便,你也要给人提供方便。好比你打完结让人剪线,总得留个空,让人看得见。器械护士是你的重要成员,要体谅,甚至应该有点宽容,不能让人和你上台,总是战战兢兢,动辄得咎,无所适从。
作为外科医生,我们崇尚自己的职业,它的庄严、神圣,给人一种信念;它的挑战、风险,使人增添力量。我们在每一天、每一次手术中,都是在锤打、锻造自己,诚如磨练一把剑。于是,便形成了我们自己的风格,一个优秀的外科医生。