穿着内裤走向市场化的药价改革

杨曙光

作者：chianren123 来源：人民网强国社区

一、发改委抛出“烫手山芋”的迫切心情值得同情，举双手赞成发改委放弃药品价格管理职能

就像张学友的歌中唱过的那样，“你是一张无边无际的网，轻易就把我困在网中央”。发改委的“天下第一司”负责对包括油价、电价、水价、药价等在内的多种垄断商品和公共服务的价格进行审核和监督。也就是说，我们每一个人日常生活的方方面面实际上都在与价格司发生着密不可分的联系，这样一个审批权过大容易引发权力寻租的部门，在全球各国政府中均没有类似设置。

在崩塌式腐败案之后，发改委陷入众矢之的的信任困境，尤其是价格司，更是成为风暴的中心。发改委为断尾求生，以史上最快速度抛出药品价格全面放开的改革方案，同时抛出的是药品价格管理权力这个烫手山芋。发改委的惊慌失措值得同情。

二、药品价格改革方案应该和医保支付价格、公立医院招标采购改革方案等配套进行，草率决策非行业之幸

1. 从9月底发改委五个司长被带走调查以来，发改委药品价格放开的步伐进入“火箭”速度。

10月底全国药品价格会议讨论药价改革，发改委放开药价管制方案在11月15日国务院常务会议上会后，征求意见稿此前下发文件到各省物价部门征求意见工作基本完毕，现在已经开始对行业层面征求意见。

11月25日，由国家发改委办公厅将《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》，专门发函到部分医药行业协会，要求本月27日前把行业的意见反馈到国家发改委价格司。48小时反馈，征求意见函仅仅给予两天的反馈意见时间来看，显示推进的步伐很急、很快，似乎不像是征询意见的节奏，更像是走走形式，通知一下。

2. 《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》中提出了四项“取消政府定价后的监管措施”都还没有就绪，就提出2015年1月1日取消原政府制定的最高零售价或出厂价，正如三峡堤坝还没有筑好，就开闸放水。

该方案中提出的四项监管措施分别是，a.完善药品采购机制；b.强化医保控费作用；c.强化医疗行为监管；d.强化价格行为监管。对于药品价格市场化改革来说，价格改革方案与医保支付价格方案、招标采购制度等同生共存，发改委的《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，配套方案与对应部门均无呼应的情况下，一厢情愿的计划于2015年1月1日开始实施，《药品价格改革方案》准备跛脚前行？

发改委的方案衣不蔽体，穿着内裤举着市场化的旗子，是以市场化之名行破坏市场之实。与11月15日国务院常务会议中，李克强总理提出的“要抓紧制定价格改革方案，做到统筹配套，成熟一项、推出一项。同时要完善监管措施，维护良好价格秩序”等要求背道而驰。

三、药品价格改革应该有正确的价值取向：

1. 为了降价而降价的改革不是市场化；以此为基调的制度设计不是医药行业的福音，不是医改的福音，是噩耗。

发改委的整个方案通篇着眼于“价格不会上涨”，并有“节约采购成本归医院”的提法，俨然是在要求完善招标采购之后肯定“二次议价”。我们认为，为了降价而降价的制度设计不是市场化。市场因素主导价格，有升有降才是市场化，价格合理才是市场化。

2. 药品价格改革是医改的一个重要组成部分，且关乎国家创新战略。对创新的鼓励是药品价格改革方案的题中应有之义。

什么是市场化？一般来说，市场化指“政府引导、市场驱动，通过市场来决定资源的配置”。 政府职能部门不能以市场化之名，行“懒政”之实，医改中的医疗、医药和医保，除了与民生息息相关，更关乎国家战略。

习主席在中国科学院第十七次院士大会、中国工程院第十二次院士大会上发表的重要讲话强调，我国科技发展的方向就是创新、创新、再创新。实施创新驱动发展战略，最根本的是要增强自主创新能力，最紧迫的是要破除体制机制障碍，最大限度解放和激发科技作为第一生产力所蕴藏的巨大潜能。要坚定不移走中国特色自主创新道路，坚持自主创新、重点跨越、支撑发展、引领未来的方针，加快创新型国家建设步伐。

通过价格政策鼓励创新、技术进步、产业优化，是各国政府负责任的通行做法。发改委的《药品价格改革方案》中只字不提对创新和技术提升的鼓励，与创新驱动发展的国家战略相悖，这样的改革方案很可能沉重打击已落后很多但正在奋力追赶国际水平的中国创新药，将中国的制药工业再次带回几代人不懈努力希望摆脱的低水平仿制的境遇，不能成就中国从仿制药大国向创新型制药强国的转型。

四、他山之石可以攻玉

在信息充分国际交流顺畅的时代，闭门造车不断试错实为不明智的做法，中国应该充分利用后发优势，从市场化先进国家中汲取教训，学习经验。穿着内裤市场化既令人不忍卒视，付出的代价可能也相当沉重。让我们看看世界上其他国家是如何进行药品价格管理的。这些国家都没有发改委，更没有价格司，却各有成功的经验值得我们思考。

药品价格既涉及社会公共医疗福利和政府支出，又直接影响制药企业研发创新药物，提升和应用新技术的积极性，如何在两者之间取得有效平衡，是当今世界各国政府所面临的难题。不加于区分地完全放开价格不是国际上的通行做法，是懒政。

药品价格是“管制”好还是“放开”好，显然不是一个简单的问题。实际上，目前严格实行药品价格管制的国家并不在少数。通过对美国、加拿大、德国、法国、英国和日本的药品价格管理模式进行对比分析，我们可以从以下全球主要药物市场的价格管理的特点中反思，是改革药品价格管理机制本身，还是让药品价格直接交给市场之后撒手不管：

1.严格、科学的定价程序：

加拿大联邦政府对药品价格实行严格的管理办法，成立了药品价格审查委员会，直接制定和指导地方政府管理药品价格；

法国，政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格，法国药品价格委员会采用专家报告制度，由十余位专家对制药公司申报的药价进行评议、讨论，价格审批的过程，也是与制药公司谈判的过程，尽量使制定过程公开化、民主化；

德国是规定批发和零售环节的加价率，实行药店全国统一零售价格，避免药品价格的无序竞争；

在日本，医保可以使用的药品，由厚生劳动大臣认定品种和价格；

根据英国《药品价格管理纲要》，政府制定了对制药企业药品出厂价格的限价制度，通过控制药品生产企业的利润控制药品价格。

这些国家之所以对医保药品实行价格管制，最重要的出发点是为了减少公共财政对医保的支出。先进发达的市场经济国家都没有放弃的药品价格管制，反而在中国却要以市场为名变道超车？

美国政府不直接制定药品价格，药品价格主要通过市场竞争，特别是各种医疗保险机构的竞争形成。因为没有全国性的价格控制、没有全国性的药品目录、没有消费者费用共付的统一政策，基本属于“全面放开”状态。现状就是医疗支出占比全球最高，没有实现全民医保，是医改失败的典型。

加拿大和美国“毗邻而居”，但两国的部分药价却相差较大，同样的新药，尤其是专利药，加拿大要比美国便宜1/3甚至更多，这使得很多美国人频繁光顾加拿大的网上药店，甚至过境采购。加拿大药价低的主要原因在于政府对药价采取的有效控制措施，据了解，加拿大十年间由政府管理的药品价格基本没有上涨。

2. 分级管理：

加拿大，所有处方药价格由政府制定，其中专利药品价格由联邦政府制定，非专利药品价格由地方政府管理，非处方药价格通过市场竞争形成，政府直接管理价格的药品占全部药品的70%左右；

法国，政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格，对不需要社会保险报销的药品，其价格由制药商自行确定，法国市场上流通的95%的处方药都可报销，每种药品一旦进入《药品报销目录》，即可全额报销，药品价格审定与《药品报销目录》的制定同时进行；

日本，厚生劳动大臣认定医保可以使用的药品品种和价格，不包括OTC药品和预防用药品；

在制药公司有很大药品定价自由的英国，政府也出台《药品报销目录》与《限制药品目录》以调控价格。

科学划分政府定价药品的范围，是各国药品价格管理的基调，医保药品，是政府价格管理与控制的核心。

3.最高零售价格：

加拿大、法国、德国、日本均有政府制定或控制的药品最高零售价格，德国还规定了批发和零售环节的加价率。

4.差别定价，原研药不是中国的特有名词：

加拿大，专利药与仿制药实行两种价格体系，制定仿制药价格采用递减的方法，以控制其盲目发展；

法国对专利药、原研药、仿制药，在定价时都要考虑其差别，同一药品，不同厂家实行不同的价格，首先进入市场的专利药价格最高，仿制药上市时递减，以鼓励原研厂家的积极性，对同一化学成分、不同品牌的药品也采用不同的价格政策，著名品牌药和非品牌药甚至相差3-4倍；

日本对于创新药有根据创新性的详细价格核算规则，对于专利期之外的原研药也有与仿制药的价格区分，原研药品价格：在首仿药品首次收录后，是第一次药价调整的原研药品（稀有疾病用药品等除外），在根据基本规则调整后的价格上再下调6～8%；仿制药价格：首仿药品首次收录时，为原研药品药价的70％ ，后续仿制药品，按照同品种仿制药品的最低价格，同品种超过20家时，在最低价格基础上再乘0.9。

通过药品价格政策鼓励创新、技术进步、产业优化，是各国政府负责任的通行做法，法国为了促进创新药物的研发，新药注册上市后，只要健康产品经济委员会不提出异议，就可以进入医保目录，价格由企业确定，但如果控制不好，法国政府则使用否决权来调控新药价格。日本新药加入医保的时间是每年4次，从批准开始原则上60天以内，最迟90天以内，基本上新药都可及时加入医保。

目前多数中国制药企业产品仍是低附加值的仿制药，但中国企业已意识到创新的重要性，新药研发逐渐起步，正如多年前的日本。如，浙江贝达开发上市的1类抗肿瘤药埃克替尼，虽然还不是完全意义的创新药，已显示出了蓬勃的创新的力量。

但是，对于中国制药企业来说，目前的创新环境仍比较苛刻，冗长的药品审评时间、医保收录周期（与国外通行的创新药一般直接进入医保不同，中国的医保更新周期一般为5年到10年），淹没了一半左右的专利保护期，如果没有对于创新药的科学的价格核定与延续政策，采用简单粗暴的一刀切价格政策，在创新药企业尚不能收回巨额开发投入的情况下，即陷入与仿制药的价格竞争，势必会使创新药无法维系，难以摆脱受制于国外原研药与低水平仿制的恶性循环，药价与药物可及性的问题会更加凸显。打击本已落后的中国制药企业创新性的同时，患者的临床利益受损，医疗成本的控制也难以改善。

5. 价格差率控制：

德国和法国对价格高低不同的药品实行差别差率控制，价格越高加价率越低，递增、递减规定非常详细。

6. 参考报销价

在德国，专利保护期之外的部分药品，由国家制定参考报销价，即将药物按治疗用途分类后，每一类药物有一个固定的参考报销价格，患者使用药品，在参考价以下的按实际报销，超出参考价的部分由患者自付，约有50%的药品实行参考报销价。

综上，价格管理作为无可替代的经济杠杆，是国民收入分配和再分配的一个重要手段，是在市场资源配置中起决定性作用的“方向舵”。医改以来，中国用5.1％的财政支出实现了几乎全民医保覆盖，奥巴马都要垂涎欲滴；医院的软硬件水平日新月异，医疗市场规模全球第二；得益于此医药产品已经从完全的仿制变成有了更多的创新。医改的成绩值得我们可以自信。

国内现行的药品价格管理模式，存在一些问题，肯定需要改革，但如何改呢？甲沟炎发作了，不是切掉脚趾，而是对症施治。发改委“断尾求生”抛弃药品价格管理，不是改革，是逃避，是从极左转向极右。我们经常在“权力滋生腐败”的口号下，产生很多啼笑皆非的逻辑。比如切断“以药养医”，实行“医药分开”，是因为药品销售有回扣。实际上，我们知道，不仅是药品有回扣，器械和耗材的回扣也不小，医药基础建设的回扣更大，那么，按照同样的逻辑，是否应该“医械分开”，“医建分开”？再进一步，医生拿回扣是因为有处方权，是否还应该“医生和处方分开”？

上世纪七十年代，香港警察腐败横行，解决腐败的方法不是不要警察，而是成立了廉政公署，加强法制和监督，同时提高警察的薪金和抚恤，让其有职业的尊严也无后顾之忧。正如让“魔鬼的归于魔鬼，凯撒的归于凯撒”，对于成绩之下伴生的问题更是要辨证施治，一刀切的极端方式不是问题的解决之道。借鉴发达国家先进的药品价格管理经验，去伪存菁，发挥优势，纠正问题，才是负责任的政府监管行为，而不是将市场化作为时髦的挡箭牌或者替罪羊。

7. 案例学习：有效兼顾控制医疗成本与鼓励创新的日本药品价格管理模式

日本的价格管理政策较为完善，通过一整套行之有效的定价机制，在有效控制药品价格、降低公众医疗成本的同时，也促进了制药企业加大创新药物研发投入，在与中国、韩国基本同时起步的情况下，已发展为属于ICH核心成员的制药强国。

作为实行全民医保的国家，日本在药品价格管理方面采用政府定价与医疗保险体系相结合的方式：

a.价格制定：由厚生劳动大臣认定医保药品的品种和价格；

b.医保收录标准：原则上所有使用医保就诊或配药时所必须的药品应全部收录，OTC药品和预防用药品除外，新药基本都会收录；

c.医保加入时间：新药：每年4次，从批准开始原则上60天以内，最迟90天以内；仿制药：每年2次（7月、11月）；

d.医保支付：价格确定后，门诊患者个人负担30%， 住院患者个人负担20%。如果每月每个家庭的药费负担超过各自治体（相当于中国的省?市的行政单位）的上限，通过申请，超额负担的部分还可以由医保负担；

e. 创新药物价格核算方法：日本的创新药定价体系制定了创新药物药效评价标准，明确规定了不同创新性药品的加算方式，有利于鼓励企业进行创新药物研发；

f. 原研药品价格：在首仿药品首次收录后，是第一次药价调整的原研药品（稀有疾病用药品等除外），在根据基本规则调整后的价格上再下调6～8% ；

g. 仿制药价格：首仿药品首次收录时，为原研药品药价的70％ ，后续仿制药品，按照同品种仿制药品的最低价格，同品种超过20家时，在最低价格基础上再乘0.9；

h. 动态定价规则和价格再审核体制：控制药品价格的增长，同时确保药品的可及性。

残伤

这个比喻很形象

yyylggglll

最好是裸奔走向市场。

河西智叟

下一步还准备脱啥。。。

残伤

河西智叟 发表于 2014-12-3 09:20
下一步还准备脱啥。。。

你想看直播吗

残伤

yyylggglll 发表于 2014-12-3 09:18
最好是裸奔走向市场。

有点狠

河西智叟

残伤 发表于 2014-12-3 09:47
你想看直播吗

这个直播一直在重演。。。但是为啥老是围着药价做文章呢？脱X舞、X管舞。。。也该换换内容不是

残伤

河西智叟 发表于 2014-12-3 10:37
这个直播一直在重演。。。但是为啥老是围着药价做文章呢？脱X舞、X管舞。。。也该换换内容不是

直播一直有 猪脚各不同

lp4502888

避免一抓就紧，一放就乱