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在一个组织中，对于出现的大多数问题和偏差，都有多种解决方法。而这些不同的方法，通常需要不同级别的资源支出来实现，由于大多数组织，都希望问题能够马上解决，因此在处理情况方面，倾向于选择最“方便”的解决方案。 在这种背景下，常见的一种趋势是仅仅治疗症状，而不是根本解决产生实际问题的根本原因（“疾病”本身）。 然而，在采取最“方便”方法，处理症状而不是原因时，通常会发生的结果是：相同的问题很快还会发生，需要再次加以处理。 以下两个场景，对于同一个“偏差”，提出了不同的“治疗”思路： 车间地板上有油，到底应该如何描述这个“偏差”，根本原因到底是什么呢？ 场景1
工厂长走进车间，发现地板上有油污。 他给车间经理打了个电话，告诉他要维修部门来清洁处理这个油污。第二天，当工厂长在车间的同一区域时，他再次在地板上发现了油污，随后他把经理大骂一顿——因为经理没有遵循前一天的指示。这是工厂长离开时候的话：要么马上给我把油清理了，要么经理换人。 场景2
工厂长走进车间，发现地板上有油污。他给车间经理打了个电话，问他为什么地板上有油污。车间经理表示，这是由于上方管接头中的垫圈泄漏所致。 然后，工厂长询问垫圈的更换时间，车间经理回答说，维修部门在过去几周内安装了四次垫圈，每次垫圈似乎都有泄漏。 车间经理还指出，维修部门一直在与采购部门讨论垫圈，因为质量似乎都不怎么样。然后，工厂长去与采购部讨论垫圈的情况。采购经理表示，他们确实从供应商那里收到了一批质量不怎么好的垫圈。 采购经理还表示，在过去的两个月中，他们一直在供应商沟通，试图让其提高垫圈质量，但收效甚微。然后，工厂长问采购经理，如果供应商这么不配合，为什么要从他们那里采购。对此，采购经理说，因为从各个供应商收到报价进行了比较，发现现在的供应商是价格最低的。 然后，工厂长问采购经理为什么选择最低出价的，他表示这是他从财务副总那里得到的指示。然后，工厂长去与财务副总谈谈这种情况。当工厂长问财务副总为什么要求采购使用最低报价的供应商时，财务副总说：“因为您表示我们必须尽可能地节约成本，所以从最低报价那里采购，可以节省我们的钱、很多的钱。” 当工厂长意识到他是车间地板上有油的原因时，感到非常震惊。是的，根本，原因是他！ 一个需要思考的问题：我们可以从这种情况中学到什么？
场景2的思考 我们可能会觉得场景2有点“不可思议”，甚至会嘲笑这种情况，嘲笑工厂长。而事实上，我们每个人都应该对此进行反省：这样类似的问题，会常常发生在我们身边，发生在我们身上。 场景2中，我们发现组织中的每个人都在尽最大努力去做正确的事，但最终还是把一切都搞砸了。发生这种情况的根本原因是，组织执行了局部优化方案，但没有进行全局考虑。 场景2本身是一个很好的示例，说明了应该如何进行根本原因分析：只需继续追问“为什么？”——直到原因变得很明显为止。 当我们关注场景2的根本原因分析工具时，可以看到“五个为什么”这一工具的好处，因为可以帮助： 确定问题的根本原因； 确定问题的不同根本原因之间的关系。
“五个为什么”是最简单的工具之一，无需任何统计分析即可轻松完成。
但，简单，不代表我们会这么做。 | 
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发表于 2021-1-21 08:41:36
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