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作者范红顺1,熊志娇1,彭琳1,马超1,范莺莺2 (1.粤北第二人民医院感染科,广东 韶关 512028;2.福建医科大学附属泉州第一医院感染科,福建 泉州 362000) 来源中华医院感染学杂志2019年第29卷第16期 2445-2449 摘要目的 采用多层螺旋 CT(MSCT)评价氟康唑和伏立康唑治疗重症肝病并发肺部真菌感染的临床效果｡ 方法 选取2010年1月-2017年6月医院收治的158例重症肝病合并肺部真菌感染的患者作为研究对象｡根据应用抗菌药物不同分为氟康唑组和伏立康唑组,每组79例｡统计两组患者真菌感染类型,以半乳甘露聚糖(glactomannan, GM)及病原学检查的结果为重症肝病肺部真菌感染诊断的金标准,分析 MSCT 诊断肺部真菌感染的准确度､灵敏度､特异性､阳性预测值及阴性预测值;观察两组患者的临床疗效,比较治疗后两组患者 MSCT影像学特点,统计两组患者治疗不良反应｡ 结果 氟康唑组和伏立康唑组患者检出真菌主要为酵母样真菌,分别占75.25%和79.61%,两组比较差异无统计学意义;MSCT诊断的准确度､灵敏度､特异性､阳性预测值及阴性预测值分别为92.21%､93.41%､85.07%､89.47%和90.48%;治疗结束后伏立康唑组患者的发热消退､真菌消除人数分别为74例(93.67%)和69例(87.34%),高于氟康唑组(P<0.05);治疗后,两组患者肺部出现渗出､结节及空洞的情况均减少(P<0.05),伏立康唑组患者结节和空洞减少比例高于氟康唑组(P<0.05);治疗期间,患者会出现轻度的转氨酶升高､低钾症､恶心呕吐､腹泻等药物不良反应｡ 结论 MSCT 在重症肝病并发肺部真菌感染的诊断及药效评价中具有重要作用,氟康唑和伏立康唑的使用,均能够起到较好的抗真菌作用,安全性较高,且伏立康唑的临床效果更佳｡ 关键词ＭＳＣＴ；氟康唑；伏立康唑；重症肝病并发肺部真菌感染；临床效果 中图分类号R563.1 文献标识码A 文章编号1005-4529(2019)16-2445-05 DOI10.11816/cn.ni.2019-182621
近年来,随着免疫抑制剂､放化疗､介入操作及抗菌药物的滥用,导致真菌感染的比例显著升高[1]｡而重症肝病患者由于肝细胞受到严重损伤,血液中免疫球蛋白含量下降,机体免疫机能受到损害,加之侵入性操作较多,采用广谱抗菌药物治疗时间较长,更加容易发生真菌感染[2-3]｡朱艳玲等[4]的研究显示,在重症肝病监护病房收治的429例重症肝病患者中,检测到病原菌266株,其中真菌感染21株,占7.89%;季柏林等[5]的研究显示,在1000例肝病住院患者中检测到1410株真菌｡随着影像学等技术的进步,临床上用于检测重症肝病患者肺部真菌感染的技术得到了长足进展,多层螺旋CT(MSCT)能够准确定位并定量诊断患者肺部的病情[6]｡氟康唑是一种广谱的抗真菌药物,对人类和动物的真菌感染均有显著的疗效[7-8]｡伏立康唑能够抑制真菌中细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化,从而抑制麦角甾醇的生物合成,能够发挥较好的抑制真菌生长的作用[9]｡因此,本研究选取医院收治的 重 症肝病合并肺部真菌感染的患者作为研究对象,分析氟康唑和伏立康唑治疗重症肝病并发肺部真菌感染的临床效果,采用MSCT评价患者影像学变化特点,现报告如下｡ 1 对象与方法 １.１ 对象选取2010年1月-2017年6月医院收治的158例重症肝病合并肺部真菌感染的患者作为研究对象,按照患者治疗的药物的不同分为氟康唑组和伏立康唑组,每组79例｡本研究经过医院伦理委员会批准｡
１.２ 纳入与排除标准纳入标准  1)所有患者采用 GM 试验､病原学诊断及临床症状诊断均符合中华医学会重症医学分会于2007年制定的《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)》[10]中关于重症肝病合并肺部感染的诊断标准｡(2)所有患者出现不明原因的体温升高,且咳嗽超过3d｡(3)使用抗菌药物等治疗无效｡(4)临床资料完整｡排除标准 1)先天性免疫功能不全的患者｡(2)合并其他部位严重感染的患者｡(3)确诊为非真菌感染的患者｡(4)具有胸部手术史或畸形的患者｡(5)对氟康唑或伏立康唑过敏的患者｡
１.３ 方法氟康唑组患者采用氟康唑治疗,患者静脉注射氟康唑注射液(扬子江药业集团有限公司,国药准字 H20030612),首次剂量0.6g,每12h给 药1次,以后一次0.4g,每12h给药1次,连续治疗28d｡伏立康唑组患者采用伏立康唑治疗,患者静脉注射伏立康唑注射液(Pfizer Limited公司,批 准文号 H20090501),每次注射0.4g,每日1次,连续治疗28d｡两组患者均根据具体临床情况进行药物用量及疗程的调整｡
１.４ MSCT检查两组患者均于治疗前､治疗4周(治疗结束时)及治疗结束后2周进行 MSCT 检测｡采用PHILIPS64 层螺旋CT(GE公司)进行,参数设置 为:层 厚 8 mm,层间距 1 mm;并行层厚1mm,层间距5mm 的薄层重建｡患者在吸气的末期进行屏气扫描,扫描换为胸廓入口处到后膈肋角,将全肺放入扫描,受累支气管采用增强扫描,扫描参数为于患者的右肘正中静脉行静脉穿刺,采用高压注射器将对比剂碘海醇(300mg/ml)注入,注入80ml,流速选取2ml/s,注射完后45s进行拍摄｡
１.５ 数据收集(1)统计两组患者的病原菌感染类型及构成比例｡(2)以 GM 及病理学诊断的结果为重症肝病肺部真菌感染诊断的金标准,计算治疗前MSCT 诊断肺部真菌感染的准确度､灵敏 度､特异性､阳性预测值及阴性预测值｡(3)治疗结束时判定两组患者的临床疗效,主要指标:治疗结束后患者的1周存活率;患者在治疗过程中是否出现突破性的真菌感染,观察患者是否出现病原菌直接侵犯患者的肺与支气管,引起急､慢性组织病理损害的现象;患者于治疗结束后是否保持体温正常持续3d及以上;治疗结束后进行病原菌镜检是否为阴性｡(4)两组患者治疗前､治疗4周(治疗结束时)及治疗结束后2周的MSCT征象分布:主要观察MSCT的图片的肺部出现渗出､结节及空洞的变化情况｡(5)统计两组患者治疗过程中出现的不良反应｡
１.６ 统计分析采用 SPSS19.0统计软件进行数据分析,正态计量数据用  表示,计数资料采用例数或百分比表示,两组独立､正态､方差齐资料组间比较采用t检验;样本率的比较采用χ2检验或 Fisher确切概率法  <0.05为差异有统计学意义｡ 两组患者性别、年龄、肝病类型等一般资料比较差异无统计学意义，见表１。  ２.２ 两组患者真菌感染种类及分布两组患者的致病真菌主要为酵母样真菌,分别占氟康唑组和伏立康唑组的75.25%和79.61%,两组患者的致病菌种类及构成比之间比较差异无统计学意义,见表2｡  ２.３ MSCT对肺部真菌感染诊断效果MSCT 与病理诊断对重症肝病肺部真菌感染的诊断结果显示,MSCT诊断的准确度､灵敏度､特异性､阳性预测值及阴性预测值分别为92.21%､93.41%､85.0 %､89.47%及90.48%,见表3｡  ２.４ 两组患者临床治疗效果伏立康唑组患者发热消退､真菌消除人数占比分别93.67%和87.34%,高于氟康唑组,两组比较差异有统计学意义 (P <0.05),见表4｡  3 讨 论 肝病发展到一定程度出现重症肝病,主要包括急性及亚急性肝炎､肝硬化等,由于重症肝病患者的肝脏组织出现大面积的坏死,导致肝脏功能严重不足,体积合成的抗体､补体等成分减少,造成血清的清理能力下降[11-12]｡同时,重症肝病患者机体内的吞噬细胞数量显著下降且功能低下,导致机体的免疫功能显著下降[13-14]｡因此,重症肝病患者极易发生肺部感染,尤其是肺部真菌感染[15-16]｡重症肝病患者由于住院时间较长,抗菌药物使用较多,再加上肠道屏障功能受到不同程度的损伤,使得细菌､真菌等病原菌侵入机体,进而引发全身性的感染,对重症肝病患者肺部真菌感染进行适当的监测及防范具有重要的临床作用[17-18]｡现阶段临床上对于肺部真菌感染的检测常以痰涂片或痰培养的病原菌检测来进行判断,但痰涂片的假阳性情况较高[19]｡支气管镜检测也是一种常用的检测方法,但此种方法属于介入式操作,对患者的气道损伤较重,容易加重重症肝病患者的临床症状[20]｡因此,采用无创伤性的影 像学进行辅助检测,具有一定的临床价值｡MSCT得到的图像清晰度､分辨率均较高,在肺部检测中应用广泛｡且肺部真菌感染患者的 MSCT图像具有一定的特征,黄小全等[21]的研究发现,侵袭性肺部曲霉菌患者肺部出现结节灶､团块影､空洞､斑块影等,且病灶以双肺多发,显示出患者的肺部组织出现一定的损伤及炎症浸润,导致肺部实质及间质受到一定的损伤和坏死｡李斌等[22]采用 MSCT对重症肝病肺部真菌感染进行判定,结果显 示,重症肝病继发肺部真菌感染的影像学表现复杂多样,与其他免疫低下类型相比,其不具特征性,且曲霉菌和假丝酵母感染患者的MSCT图像不存在显著差异｡ 以上研究表明,MSCT在肺部真菌感染诊断中的应用价值｡研 究结果显示,MSCT 与病理诊断对重症肝病肺部真菌感染诊断的准确度､灵敏度､特异性､阳性预测值及阴性预测值分别为92.21%､93.41%､85.07%､89.47%及90.48%｡此结论与黄小全的研究结果相似,显示出 MSCT 在重症肝病肺部真菌感染诊断中的应用价值｡ 唑类抗真菌药物广泛应用于临床,其中氟康唑是第一代的三唑类药物,其治疗真菌感染具有生物利用度高､口服易吸收及不良反应少等优势,临床应用取得较为良好的效果｡闫会丽等[23]的研究显示,国产氟康唑在极低出生体质量儿PICC置管后预防真菌感染具有良好的效果;周凯等[24]的研究发现,ICU 重症肺炎合并呼吸衰竭患者在发病早期用氟康唑进行预防性治疗,临床有效率达到90.2%,表明其有助于提高抗真 菌感染的临床疗效;钟 风 芳等[25]的研究显示,老年重度 COPD肺部真菌感染患者采用氟康唑进行预防性治疗能够有效提高患者体液免疫功能､降低患者肺部真菌感染率､缩短住院时间､且安全性较高｡伏立康唑是第二代三唑类抗真菌药物,其抗菌谱极广,不仅对白假丝酵母引发的感染具有显著的抑制作用,而且对耐药的克柔假丝酵母､光滑假丝酵母也具有显著的杀菌作用｡解建等[26]的研究结果显示,利用伏立康唑治疗重症患者侵袭性真菌感染能够有效地控制真菌感染的进展,且安全有效;李方方等[27]采用伏立康唑和伊曲康唑治疗侵袭性真菌感染,结果显示伏立康唑在治疗侵袭性真菌感染中表现出高效低毒的特点｡ 本研究中纳入158例重症肝病合并肺部真菌感染的患者,病原菌检测结果显示主要为酵母样真菌,且分别采用氟康唑与伏立康唑进行治疗,两者均表现出显著的治疗效果,伏立康唑治疗组的发热消退､真菌消除人数显著高于氟康唑组;采用MSCT评价两种药物的治疗效果,结果显示,伏立康唑组患者出现结节及空洞的比例显著减少｡以上结果表明,与氟康唑相比,伏立康唑治疗重症肝病合并肺部真菌感染的临床效果更优,可能与本研究中检测到的克柔假丝酵母､光滑假丝酵母等耐药菌感染患者的例数较多导致｡在安全性方面,伏立康唑与氟康唑治疗患者发生不良反应的比率均较低,且两组间差异无统计学意义,表明两种药物的安全性能良好｡李吉明等[28]的 研究采用伏立康唑和氟康唑在真菌感染患者早期进行经验性用药,结果显示在控制发热方面,伏立康唑组明显优于氟康唑组;汤明[29]采用氟康唑与伏立康唑治疗真菌感染性肺炎,结果发现,伏立康唑组在缓解发热咳嗽等临床症状方面明显优于氟康唑组,且两组患者出现低血钾､胃肠道反应､转氨酶升高等不良反应方面无明显差异,表明伏立康唑治疗肺部真菌感染的临床效果更佳｡本研究结果与以前的研究结果相似｡ 综上所述,MSCT 在重症肝病并发肺部真菌感染的诊断及药效评价中具有重要作用,氟康唑和伏立康唑的使用,均能够起到较好的抗真菌作用,安全性较高,且伏立康唑的临床效果更佳｡
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发表于 2023-4-4 09:02:17
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