新人发帖——那一年，我所经历的质量事件

小二班80

      新人发帖，多多指导！     质量的管理，只有真实的数据支持，没有想当然的理论疏忽，切莫掉以轻心。最容易忽视的地方，往往是最致命的位置。
     这是发生在老东家N年前的质量事故，因影响不大，暂称为质量事件，分享一二！     由于公司产品性质的特殊性，制剂为“外用+酒精制剂+密闭环境+制冷剂”，从理论上来讲，这些都是一般微生物无法容忍的生存条件，从多年产品检验经验来看，该产品微生物限度也不会有太大问题，而与检查人员交流，也会有“你们的产品还需要检查微生物限度等等”的疑问。
    然而，由于政策因素，制剂的“制冷剂”由A替换成了B（PS：由B做成的产品已研究数年），待批件到位，立即安排加班加点生产，鉴于产品前期质量数据、检验及抽检反馈，该制剂品种微生物限度不会有太大问题，故将微生物化验员暂时安排进行产品理化检验，对产品理化及含测进行了严格控制，未及时安排进行产品微生物限度的检测，一周后，取样进行微生物限度检查，让人担心的事情发生了，微生物限度不合格，考虑的微生物限度室检验环境的影响因素，重新对微限室进行清洁已排除环境影响，重新取样，双人复核，仍不合格，而销售部门却催着发货。考虑到事态的严重性，立即向公司进行汇报，公司总部安排集团质量总监现场解决问题，在产品质量原因未调查前，近期所生产产品一律不安排发货，先发运老批号产品。经过调查（此处调查过程不表）为：原药材和输送管路的微生物是造成最后成品微生物限度超标的主要原因。
     那么，问题来了：为什么多年生产的产品微生物限度都符合药典标准，在产品研发过程中也未提及产品微生物限度问题，仅仅是因为制冷剂替换，产品细菌、霉菌和酵母菌就不合格了？
     经过多方查阅资料，原来制冷剂A在液态情况下，对产品微生物具有短暂杀灭作用，而随着时间的延长，产品最终细菌、霉菌和酵母菌几乎为O，而制冷剂B却无相应的杀灭作用，所以微生物负荷暂时不会进行降低。
    鉴于此，公司采取相应整改措施：1、对药材进行灭菌处理；2、对管道定期进行清洗（2%氢氧化钠溶液）；3、相关人员进行培训及教育。
    （后记：微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求）
    感悟：在制药行业，需要经验的指导，但更需要实验数据的支持，惯性思维害死人。

快活王

其实这就是开始的时候分析不到位，我们生产化学API的时候也碰到一个类似的案例，不过比你这个更不应该发生。这里分享一下：
我们由于厂房改造，某个用于反应的反应釜被移除，该反应釜2000L，但是有订单生产，所以需要临时更换一个1000L的反应釜，我们在变更的时候对反应釜的3Q确认、交叉污染、清洗验证、反应机理进行了评估，最终确认影响较小，就进行了生产，但是生产之后，发现收率偏低，与之前的正常批次相比差不少。我们于是开始了偏差调查，首先确定了产品质量是合格的，仅仅是收率低，然后检测母液残留确定母液残留中反应物浓度高，也就意味着某些反应不完全，然后与工艺人员沟通，确认该反应如果在一个较强的碱性条件下会反应不完全。就再次分析更换设备后的差异，确认了现在的反应釜仅有1000L，生产过程中会加碱液，虽然搅拌和之前的类似，但是由于罐小导致搅拌不像2000L那么搅的开，导致中间部分碱性较强，最终导致反应不完全。
实际上这个变更在变之前是专门进行了风险评估的，工艺人员、设备人员、生产人员、质量人员等都有参与，大家更多的是探讨设备更换的对比对工艺的影响，但是大家也有点想当然，认为一个老工艺了，设备的性能基本类似，就忽略了这点。所以当时出现了这个偏差之后，我专门让偏差管理人员和变更管理人员将这个事情作为案例对所有参与评估的人员进行了培训。说实话，之前说100遍也不是这一个案例来的实际，现在变更的时候大家评估的都比较彻底和全面了。

cgycxd

“微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求”这是什么原因，1个月后居然就合格了？

看雪

很奇怪，为什么1个月后就合格了？

915_雨

1.因为没查到，2.死完了

syhorchid

欢迎新蒲友

zjfychzhp1998

认真阅读了，文章写得不错!有点疑惑：“微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求”，这不符合常理，公司有没有进行原因调查？

zysx01234

我是外行看热闹的吃瓜群众

小二班80

   针对各位蒲友的疑问，在这里我不做一一的解释。
   至于部分所提的“整改措施是瞎搞，侧面说明中药制剂的不靠谱”的观点，我不敢苟同，关于整改措施，我只是中间调查细节略去未写，本身原东家整体的GMP意识还是挺强的，至少几十年的历次检查、市场抽检和省市区计划抽检，产品都是没有任何质量问题的；至于根据本文断章取义的认为中药制剂的不靠谱，可能只是你自己的观点偏激，恨屋及乌，所有关于中药制剂出现的偏差或调查，都会不自主的联想到中药制剂的不靠谱。
    因为多数蒲友一般接触的是口服固体制剂或者一般的液体制剂，一般都是PVC、铝箔、复合膜、塑料品或者玻璃品等等，而我提到的是因为制剂本身的特殊性，制剂本身就对微生物就有抑菌效果，再加上铝制密封带压容器，瞬间制冷至冰点以下制冷剂，完全可以抑制微生物的存活甚至杀灭微生物，只是成品包装完成后放置时间长短的问题，但绝不等同于生产过程不按照GMP进行操作。
    作为一个论坛新人，发此贴的目的只是强调：制药行业质量部门，也可以说整个制药行业，要通过真实数据反映事实及问题，而不单单根据理论上的惯性思维来开展工作。
    请各位大神斧正！
   

一片红云

写得挺好，说明这个制剂环境不利于微生物生存

永春膏药-小戴

小二班80 发表于 2017-7-20 08:48
针对各位蒲友的疑问，在这里我不做一一的解释。
   至于部分所提的“整改措施是瞎搞，侧面说明中药制剂 ...

我理解，因为我也是过来人。哈哈哈

无敌的寂寞

cgycxd 发表于 2017-7-19 18:04
“微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求”这是什么原因，1个月后居 ...

我以前做过一个抗生素产品，微生物不合格，放一段时间就合格了，和产品本身有关系

朱红雪

一个月后那些微生物喝酒精喝醉了都死过去了

woww微笑

整改措施不到位，为什么“微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求”？

青帝

这个整改措施完全就是瞎搞，这也从侧面说明了中药制剂有多么不靠谱

山高人为峰

如果“微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求”没有什么原因，也没有采取实质性措施，1个月后居然就合格了？
建议该产品就不要检测微生物限度了。。。。。。。。。。。。。。。。。。
免检产品啊。

山高人为峰

如果“微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求”没有什么原因，也没有采取实质性措施，1个月后居然就合格了？
建议该产品就不要检测微生物限度了。。。。。。。。。。。。。。。。。。
免检产品啊。

mangege

体会很到位

小二班80

山高人为峰 发表于 2017-7-20 14:48
如果“微生物限度不合格产品在仓库存放1个月后安排进行检验，微生物限度全部复核要求”没有什么原因，也没 ...

这个提议好，麻烦跟国家局或药典会沟通一哈，也可以减少企业工作量的嘛

小二班80

朱红雪 发表于 2017-7-20 09:04
一个月后那些微生物喝酒精喝醉了都死过去了

微生物喝醉，那不就是“微醉”，微醉嘛，也就是没有醉，没醉怎么会死过去，所以说，这个理论不成立