将风险管理的工作做到实处有多难

羊祜

    事情的经过是这样的，乙醇在2010版药典中增加了吸光度的检查，要求240nm波长处不得过0.08，250~260nm波长处不得过0.06，270~340nm波长处不得过0.02。后两项都没有什么问题，问题在第一项，240nm处的吸光度偶有超过0.08的，令我们质控部非常挠头。经与原料厂家沟通，人家一句“只能是这意思，爱买买，我也没办法”给崩回来了。这之后质控部想的方法更简单，让技术部拿不合格的乙醇做一个制剂含乙醇的品种的小试，而后全项检验，影响因素试验，加速试验，长期稳定性试验挨个都不能少……质控部这样安排的动机很容易理解，一是把工作一下都推到其他部门，自己省事了；二是技术部做过了小试，以后使用乙醇再出现什么问题，我就没啥责任了，至少容易推卸责任。最后的结果更搞笑，质控部下达了试验方案，技术部去仓库里取料，发现该批号的乙醇早已被车间用光了……于是推卸责任的方式马上变成了鸵鸟政策，试验方案撤销，这事谁都不再提。

    平时培训的时候质控部部长舌灿莲花，2010版GMP背得那叫一个熟，偏差分析、风险管理讲得那叫一个好，令人不由得肃然起敬，结果实际工作的时候却完全不是那么回事，考虑的一是推卸责任，二是活儿谁来干。

    下面谈谈我对乙醇原料不合格这件事风险管理的思路，没有具体做过这方面的工作，提一下自己的想法，恳请各位大大指正：

一、化验室对化验结果的OOS调查，分析检测结果是否准确。取样的容器是否处理干净，石英皿是否处理干净，取样后是否放置时间过长。再次取样时考虑用高效液相的小瓶。对样品进行全波长的扫描等等。

二、查阅USP、BP、JP等药典，看国外是否对乙醇有吸光度的检测。咨询药典委员会，询问为何在新版药典中加入这一项，240nm波长处不合格反映的是那种杂质过高。

三、如果检测结果没有问题，那么考虑是否是乙醇开封使用后造成的杂质增加。定期进行检测，观察其开盖使用后的有效期。

四、如果是乙醇开封使用后造成的杂质增加，可与生产部和车间进行有效沟通规避风险。该制剂品种生产后需用乙醇冲洗调配罐、灌封管路等，且用量并不小，大概每次2万ml而乙醇是桶装的，每桶5万ml。完全可以考虑规定开盖使用后的乙醇不得再次投料，而只能用于清洗，对操作工予以培训，并在SOP中注明。

五、如果不是乙醇开封使用后造成的杂质增加，而是初次检测就有不合格现象。那就要分情况考虑是否承担该风险。查阅以往的检验记录，如果不合格的乙醇占很小的比例，如5%以下，那就应该与供应商沟通，对不合格原料退货。如果不合格的乙醇占的比例较大，而且供应商表示无法改进原料质量，那就应该考虑更换供应商。如果市面上其他的供应商的原料质量也都大同小异，那就不得不考虑承担这一风险。这时选取检测结果最差的一批原料进行小试，进行全项检验，影响因素试验，加速试验，长期稳定性试验等等。

蒲公英-er

学习了，楼主是的实战派的高手

羊祜

蒲公英-er 发表于 2012-7-27 09:54
学习了，楼主是的实战派的高手

哪里啊，我是搞技术的，根本不负责这方面的工作。真要是管这方面的，估计工作也很难布置下去。

中华骏捷

羊祜 发表于 2012-7-27 10:02
哪里啊，我是搞技术的，根本不负责这方面的工作。真要是管这方面的，估计工作也很难布置下去。

楼主是个非常敬业的小同学。

毒手药王

应该与供应商沟通，对不合格原料退货。

楼主的分析不错

质量100分

拜读过楼主上次的大作，楼主是个很有思想的人！

质量100分

从楼主的描述出发，冒昧地提几个意见，希望楼主别介意：
1.所谓的质控部是QC吗？ 看起来应该都是QA的工作职能
2.质控部的方案不符合GMP要求，严格的讲这些乙醇是不合格的，拿不合格的物料来使用，从来不是GMP，更不是日常风险管理工作的范畴了，否则风险管理就是个美丽的谎言，让不合理的东西合理化了
3.这些乙醇居然让车间用光了... 你们的物料是不需要放行的吗？
4.质控部长书背得好顶个球！
5.从楼主的第一个想法看来，你们还没做过OOS调查就判定不合格了，现在又反过头来调查OOS，说明缺乏相关管理制度，须赶紧明确
6.楼主讨论开封后的杂质问题，也就是说你们现有超标结果，检验乙醇原料的时间是开封使用后而不是使用前？很难想象是个什么样的流程

遇到这种问题，如果确定乙醇确实不合格，首先考虑换供应商！ 又不是什么稀缺物料独家代理的东西

羊祜

质量100分 发表于 2012-7-27 11:55
从楼主的描述出发，冒昧地提几个意见，希望楼主别介意：
1.所谓的质控部是QC吗？ 看起来应该都是QA的工作职 ...

感谢朋友大中午的认真回帖！有的地方我可能说的不清楚，解释一下：
1.我们质控部包括QA和QC，这件事是QC反映给了质控部长
2&3.这次的乙醇是开封后用过一半的，原检测结果是合格的，结果由于某个原因进行复检，发现吸收度不行了，按道理说应该立即反映问题，停止使用。不知是由于工作的滞后还是鸵鸟政策，造成仓库和车间都不知道。
4.质控部长也不容易，按道理说他也想把工作落实好，但工作很难布置下去，布置下去也都说不会干，久而久之就形成这种处事习惯了。想让老厂的员工改变惯性思维，提高基本素质真的很难！ 但这事的处理方式确实有问题。
5.简单的复测肯定是做了。但更具体更深入的分析，据我的了解，肯定是没有。相信这也不光是我们公司的问题！
6.前面提到过，乙醇使用前检测过，使用一半放置一段时间后复测，结果有问题了。我怀疑可能是因接触空气时间太长造成的，但貌似也有未开封检测就不合格的。
最后，药用乙醇的供应商也不是很多吧，而且据我了解，吸收度这个问题是普遍存在的。

质量100分

我也不了解情况，回帖时候有点小激动，难免有所偏颇的地方。十分感谢你的体谅和理解
引用两个别的论坛的回复，供参考，链接就不提供了


“这是样品本身的问题，我们也进了一些这样的乙醇，后来退货了。
分析：
1.从标准上：中国药典这一版增加吸光度是跟EP学的，不过EP的比色皿宽度是5CM，当然限度也是2010版中国药典的5倍。可能考虑到国内的紫外配5CM的比色皿的不多，所以改为1CM，限度也除以5，就出来了这样一个标准。
2.检验仪器上：分别使用两台经过计量的不同生产厂家的进口紫外仪，检验结果均不符合规定，且两次检验结果相差很小。说明分析仪器没有问题。
3.分别使用色谱纯乙醇和分析纯乙醇200-400nm扫描，色谱纯乙醇符合规定，分析纯就不合格。后来从别的供应商处获得95%乙醇的小样也符合规定。
结论：应该是供应商在2010年版中国药典生效前生产的样品，未按照10版药典检验，或是样品本事是食品级的达不到药用级别。
中国药典的乙醇质量标准是安徽**厂制定的，他家的乙醇价格就要高一些，但质量应该是没有问题的。
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“乙醇暴露在空气中易氧化产生乙醛，药典中通过吸光度控制，是为了控制乙醛，我们喝的酒中也会有少量乙醛，乙醛的沸点是20.8度，而乙醇是78度，想必古人温酒也有此意吧。

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”

羊祜

质量100分 发表于 2012-7-27 14:10
我也不了解情况，回帖时候有点小激动，难免有所偏颇的地方。十分感谢你的体谅和理解
引用两个别的论坛的回 ...

感谢！我也找到原帖了，很有参考价值！

质量100分

EP7.0乙醇吸光度截图

质量100分

人家是5cm比色皿 应该标准是一致的

zhaolu1985219

首先说明，有些事个人或者某些部门是无法决策的。这倒不是解释或者推卸责任的意思。
为什么不合格的乙醇会出现？首先如果不是特殊原因开封后取样，没人知道这桶乙醇不合格。而并非是上面有人误以为的开封使用后才化验。如果不化验的话谁也无权放行
检测不合格虽然没启动OOS调查，但是至少3次以上的复测（无论是原样复测、重新取样复测、其他批号样品对比检测、重新更换仪器操作、原操作人员或另一操作人员复测都进行了，也就是基本按照OOS的程序启动复测）。
另外质控部是否有权决定不合格的物料是否需要进行小试或者说让哪个部门进行实验，在管理制度老花的国企了，是质控部可以决策的么？不可否认，在这个企业里，质控部从来就是被生产和供应部门左右，以前是，现在也是，未来是不是我想只有换个更加强硬的质控部长来才有可能改变。
而且决定不合格物料使用后如果出现的责任最终也是质控部承担，而不是其他部门，至少从我这里不会推卸给任何一个部门或者任何一个人。
关于该桶乙醇被使用问题，首先不否认这个是质控部的责任，因为复测后不合格报告没有发甚至口头通知都没有（原因我也觉得很可笑，因为仓库没有请验，所以不能开报告）
关于这个事是不是质控部按下了，谁也没提，这个事我不多解释，至少管我的领导我反馈了。在这里谁敢拍着胸脯问自己，只要违反GMP的事，经理说话了自己仍然反对，坚决不放行？我承认，我不敢。
关于这批产品使用了不合格吸光度的乙醇是否采取措施？回答是肯定的，至少10天60度加速结果不出，不同意放行，虽然10天的加速没有什么意义。
在这个公司里，每个部门都有自己的责任和难处，其他部门是了解不到的。作为实验部门，按照领导要求进行实验出具数据是你们的责任，使用与否是领导的考虑，没人让你们去承担责任，这个你毫无必要担心。
作为同期进厂的一拨人，对你的研究能力和实验能力我确实非常佩服；我也确实没什么能力担任某些职务。至少我扪心自问，我走到现在这个岗位，没靠任何关系，没靠任何溜须拍马，我同样是从最底层的操作工一步步走到现在。本来我是无心过问这个帖子，我觉得每个人都有发表意见和发表不满的权利。我也不在乎某个或者某些人对我的看法，谁能做到没人说没人骂？我给自己的定位就是在领导赋予我的工作范围内尽量去努力的工作。听领导话，安排领导要求的工作在职场的角度如果都是错误（当然前提是如果遇到问题不将可能的风险告诉领导，那肯定不对），那如何才是对的？
不过感谢你对我的批评，非常中肯也非常准确。忠言逆耳，我受教了。当然我也没你说的培训时舌灿莲花那么好，在GMP的理解上，我一直将自己归结为一个学习者，你言重了，只是喜欢分享学习的东西并加入自己i都感情色彩在里面而已。
其实说到底只解释一句话，部门的或者公司的处事原则，不代表我个人的意愿，只是有些时候，个人意愿经常会被否决或者违背，难道各位不是么。管理职位，品德和能力都是重要指标，我可从来没说自己多有本事或者多高尚。无论是当面或者私下甚至是背地里，我确实评论过你们领导如何如何，但是对于你我从来没有过任何不敬的言语，虽然咱谈不上熟悉，但至少同时进厂，一起拓展，在外人面前我对你的评价相当的高。我没打算用语言感动你或者感动论坛里的某些人，但是希望你在评价某件事或者某个人的时候能够了解的更多。
另外，对某些人说一句，背书好确实不顶个球用，但是如果连书都背不好，确实球用没有。

羊祜

zhaolu1985219 发表于 2012-8-3 11:01
首先说明，有些事个人或者某些部门是无法决策的。这倒不是解释或者推卸责任的意思。
为什么不合格的乙醇会 ...

刚看到回复。我承认，那天去库里取料发现不合格的乙醇已经被车间用了，感觉非常的恼火，发这贴时带着情绪，说的话确实有些重了，这里先向你表示歉意。
此外，我没有说你不称职的意思，反而对你的工作能力和责任心很佩服。在去年底的中层述职，我也给你打了高分，这点你们部里也有人知道。我从不在背地说人如何如何，在这里发帖子也是因为论坛匿名不知说的是谁。这里我讲的推卸责任也不是指某个人，而是整个公司内一种由来已久的行事风气。
我对风险管理的理解，一是要确认是不是风险，二是能否规避风险，三是不能规避风险时科学地承担风险。发这贴的目的一是利用这个案例确认这种分析方法，二是看有没有人知道乙醇检测异常的原因。
至于你说的另一点，没错，哪个部门都有难处，但难处不是做不好工作的理由。已经用进去的乙醇不是我说的重点，我要强调的是再有乙醇出现这种问题怎么解决。这点仔细分析是可以找到更好的解决方案的，小试留样那是下下策（相当于被动承担风险）。新版GMP强调的一个重点就是风险管理，强调要有风险管理的意识和思路。一个人找不到方案可以找人咨询，可以开会商量。如果说因为是领导下的方案所以我就得照方案执行，而不是去找更好的解决办法，那就相当于是把难处当成借口了。

zhaolu1985219

羊祜 发表于 2012-8-21 18:13
刚看到回复。我承认，那天去库里取料发现不合格的乙醇已经被车间用了，感觉非常的恼火，发这贴时带着情绪 ...

真心没有怪你或者去记恨的意思 希望可以通过我们这些还存有良心和原则的人慢慢努力 可以改变这个现状 你是不知道今天去单位开会的时候我那个郁闷 明明很明显的问题非要找出数百个理由去屏蔽 还不给你说话的机会 那个感觉 哎。。。。。。。无语凝噎
一起好好干吧 咱这波没几个人了 无论以后走到哪都是朋友和战友

羊祜

zhaolu1985219 发表于 2012-8-22 18:59
真心没有怪你或者去记恨的意思 希望可以通过我们这些还存有良心和原则的人慢慢努力 可以改变这个现状 你是 ...

这种情况见得太多了……有的人一边跟你胡搅蛮缠一边观察你的表情，你一着急他就胜利了，无语……

zhaolu1985219

羊祜 发表于 2012-8-25 20:42
这种情况见得太多了……有的人一边跟你胡搅蛮缠一边观察你的表情，你一着急他就胜利了，无语… ...

我还是太嫩了 经常他们胜利 哎