快来看这个偏差处理的好不好？

幸福小调2016

   GMP执行的过程就是：写你所做，做你所写，记你所做，改你所错。就这四句话，想真正的做好确实是难如上青天，可能有些人认为有点夸大其词。但是，现实就是如此的残酷，能把这四句话做好的企业真的是凤毛麟角。因为在生产和检验过程中，总是会发生一些你意想不到的事情，总是会发生偏离标准和规定的事情，这时候就得启动偏差调查程序了。

   偏差管理，是现在制药企业质量管理工作的重点和难点，也是每次检查检查员必看的内容。在每次参加的培训班讲述的内容里，基本上都有偏差管理的内容，但是，讲述的内容都基本相同，就是从偏差的发生开始，一直讲到偏差的关闭，中间就是偏差的调查、评估，CAPA的落实执行等等。可是，听了这么多次课程了，最终，好像更加的不会处理偏差了。因为学的越多，想法越多，学的越深，想的越深。到最终起草出一份偏差报告，连自己都说服不了，怎么能够说服检查员呢？

下面拿出一个具体的偏差进行分析，如果有不妥当的地方，请各位谅解。

偏差发生后产生的最终结果：一批片剂收率达不到标准（90%-100%）。

偏差描述：**年**月**日，批号为**的**片剂成品收率为85.3%，低于标准规定（90%-100%）。

偏差分级：严重偏差。

偏差调查：

（1）原辅料的备料称量过程：核对原辅料的名称、批号、称量的数量，最终确认都是没有问题的。

（2）原辅料的粉碎、制粒、干燥、混合过程：检查核对批生产记录以及询问现场操作人员，确认原辅料的粉碎、制粒、干燥、混合都是按照工艺规定进行投料生产，生产过程中没有将原辅料撒出的现象。物料平衡也在规定的范围内。

（3）压片、内包、外包工序的生产过程：各工序生产都是按照工艺规程进行生产，物料平衡也都在规定的范围内，废料尾料也都在正常范围内，没有异常的增多。

（4）操作人员的培训：检查各岗位操作人员是否都经过了培训并且考核合格后才上岗工作，确认都是经过培训和考核的，培训档案都是健全的。

（5）各工序使用的衡器：检查各工序使用的衡器，在使用前都是经过校准的，校准记录也是正常填写，各个衡器每年都进行校准，且都在校准有效期内。

（6）调查中间体颗粒的含量：颗粒的含量在内控标准的下限。

（7）最终确定偏差发生的原因是由于中间体颗粒含量偏低，相应的片重就要加大，压出的片子数量减少，最终导致成品的收率低于标准。

偏差的评估：由于成品收率是一个经济指标，且生产过程都是严格按照产品的工艺规程进行生产的，生产过程中严格控制各工艺参数，对产品本身的质量是没有任何影响的，所以，结论是收率偏低不会对产品质量造成影响。

纠正措施：无。

预防措施：

（1）加强对生产操作人员的培训，严格控制生产过程，严格执行工艺参数。

（2）对生产车间进行经济上的处罚，对车间管理人员进行教育，提升操作人员的责任心。

QA确认CAPA措施的落实：提交车间操作人员的培训记录以及考核评估表，都已严格落实执行。

质量负责人的最终处理意见：生产过程严格按照工艺规定进行生产，严格执行工艺参数，落实操作人员的培训考核，关闭偏差。

这份偏差报告就这样起草完了，但是，就这样的一份偏差报告是不能让人信服和接受的，为什么呢？有以下几个问题。

1、偏差发生的根本原因没有调查清楚，为什么中间体颗粒的含量会偏低？

2、偏差的纠正预防措施过于简单，简单的制定为对操作人员进行培训和考核评估。

3、没有对QC的检验过程进行调查，但是为什么没有调查呢？因为QC认为检验结果在标准内，没有启动OOS的调查。

4、QA对CAPA措施的检查落实不到位，只是象征性的将培训签到表以及考核评估进行收集整理归档。

5、未能制定出切实有效预防类似偏差重复发生的措施。

6、调查过程没有详细的支持数据。

偏差管理做为必查内容，也是企业最为头疼的事情，更具体点是QA最为头疼的事情。发生偏差后，生产车间或者QC没有及时将偏差汇报，隐瞒偏差的发生，或者在在偏差发生后的调查过程中，生产车间或者QC不能很好的配合偏差的调查，最终导致偏差发生的根本原因没有调查清楚。起草偏差报告时，只能以自己的主观意愿写偏差报告，再加之语言文字的描述不欠当，最后造成的结果就是检查时检查员看到偏差报告后，提出以上若干个问题，最后落一条该企业偏差处理不符合要求，对偏差产生的根本原因没有调查清楚，对CAPA措施制定的不合理，不能有效预防类似偏差的再发生。当落下这一条缺陷后，QA就是最终背黑锅的部门，领导就会说，为什么不深入调查偏差，为什么不制定切实有效的预防措施。

自新版GMP执行到现在也快10年时间了，企业从了解偏差的定义到目前能够有效的处理偏差，进步是显而易见的。但是，现在面临的偏差处理难题主要有以下几个方面：

1、因为最近几年的检查中，检查员才开始重点关注企业的偏差管理，企业也才逐步的重视偏差的发生和处理，所以，虽然法规规定了，但是制药企业偏差管理的起步比较晚。

2、企业的偏差管理观念还是没有转变，认为偏差的发生就会暴露自己生产操作不规范的现象，所以，刻意的隐藏了一些偏差的发生。

3、企业质量管理体系运行不完善，认为偏差处理就是QA的事情，造成QA单打独斗，生产部门和检验部门不能有效的配合调查，造成偏差处理的不完整。

4、企业管理层对偏差不够重视，没有真正的意识到偏差管理是能够有效推动和提升产品质量所起到的作用。

5、企业质量管理的文件、工艺规程、操作规程、质量标准等制定的不合理，与实际生产和检验两张皮，不能有效的指导生产和检验，造成出现偏差和异常的情况太多。

6、企业对于很多偏差发生的根本原因都落在了人员操作失误的方面或者设备故障等方面，制定的预防措施也是千篇一律，对人员进行培训考核等。

问题都是显而易见的，但是，我们要改变对偏差的态度，偏差的管理是一个持续改进的过程，必须坚持不懈的抓落实情况。从企业管理层到基层，都要重视。真正的意识到偏差管理对提升产品质量所起到的作用，投入更多的人力和精力，才能提高偏差处理的能力，才能让产品的质量得到持续的改善。

mouni6

说一下个人看法，不知道偏差调查是不是没有写全还是就这样的，呵呵，职业习惯，有几个问题：
1、原辅料的称量检查内容，原辅料的购进量、领用量、剩余量、损耗这些检查了吗？如果对应不上说明你原辅料称量就有问题，原辅料重量实际与理论是有差异的，所以称量的时候更应该注重称量数量而不是标签上写的数值。
2、制粒的过程中有没有检查有无漏料？物料平衡的范围是否是合适的？损耗的物料可收集的是否真是称量了，不可收集的是如何确定的？其实有的药厂损耗量都是反推出来的，所以你怎么算物料平衡都是没问题的。
3、压片同样。
4、中间体颗粒含量为什么偏低？这个是个大问题，如果不调查清楚，以后可能还会发生。一般含量偏低有几个可能：原料含量或水分出现变化，投料量不对，损耗量过大等等。
5、片重加大没有超出工艺要求，为什么会低于收率范围？明显范围制定不合适。

_CPyly

人、机、料、法、环。

standrain

对于该偏差成为审计缺陷的根本原因，楼主很清楚，调查也很有说服力，所以偏差处理是没问题的；说到原来的偏差，质量管理是企业所有人的职责，并非质量部门的专职，对于行业内质量文化，管理层上面的认识就很缺乏，所以也同情楼主的遭遇。正如所说，偏差就是为了关偏差而写的，很多内容都很空泛，也有很多表面的原因没有进行剖析，比如你所说的，颗粒含量在下限，这本身就是问题，是原料含量低？还是原料投料少？还是制粒过程中分布不均匀导致取样结果偏低？或者原料降解？等等！同时，个人认为偏差里面有个问题，就是收率不单单是经济指标，也是质量指标，收率体现出总体物料平衡，同时收率是经过验证的，按照正常工艺收率应该在范围内等等，同时，如果每个工序的收率都在偏低，最终会导致累积效应，最终收率也会低，同时，对于部分产尘的工序，有部分尾料会随排风等系统流失，而不是简单的说生产按照工艺进行，就没有影响。

幸福小调2016

ffancyb 发表于 2019-11-27 08:54
这个偏差，如果说所有部门都认可检测结果偏低符合要求，连OOT都不算的话，这个偏差的原因是不是可以说收率 ...

调整收率标准，是不是得走变更，是不是得经过验证，工作量更大，还是洗洗睡吧，呵呵！

幸福小调2016

xxyisbest 发表于 2019-11-25 08:43
其实偏差调查的质量与企业愿意投入的资源是成正比例关系的

哪个企业都不愿意在看不见效益的地方过多的投入很多的资源，尤其是小型的制药企业！

zp_27

又是个不了了之的偏差。
含测在下限值，所以装量会高，所以收率会低。含测下限都合格，为啥收率下限超了呢？趋势分析的最低收率是多少呢？
有时候除了彻查现场的规范操作，在文件制定（收率标准）上面也需要反省改进。

xtwyzxy

我来纸上谈个兵：
1、所有工序都正常，成品率却低了，是否说明你的成品率范围制定得有问题？回顾分析有没有做好？
2、如果仅仅是只有这一批成品率低，你就简简单单调查个“中间品含量偏低”就完事了，是不是太草率？
3、为什么会中间含量偏低？是偶然现象还是多发现象？
仅仅是纸上谈兵哈

mwp58403

这就要对生产车间进行经济处罚了？夭寿哦，怎么知道不是QC检验的问题，导致含量偏低呢？而且也不设置OOT？夭寿哦，要死我是车间工作人员，打死那个下结论的。

daihongfa

学习了，版主最后也看出问题了，总结的很到位！

幸福小调2016

charls 发表于 2019-11-23 10:43
中间体应该有警戒线和纠偏限，做OOT调查，这里调查肯定有很多问题出来，如果不是实验室问题，接下来到车间 ...

浮在表面很正常啊，因为往深调查谁都不愿意，最终还是没有发现根本的原因！为什么中间体含量偏低？鬼知道！

大呆子

非常用心，很好

幸福小调2016

大呆子 发表于 2019-11-23 08:51
非常用心，很好

谢谢！

寂寞雨中行

写的不错，可以作为案例学习一下

幸福小调2016

寂寞雨中行 发表于 2019-11-23 09:05
写的不错，可以作为案例学习一下

谢谢，这个案例太简单了，分析的也不是很完整和具体！

寂寞雨中行

幸福小调2016 发表于 2019-11-23 09:12
谢谢，这个案例太简单了，分析的也不是很完整和具体！

那就整个完整版再发一下

了了.

近期我在听樊登读书《事实》，其中有一段，希望药企对偏差管理有新的认识：

回到1930年，飞行是极其危险的，乘客们通常会被各种事故吓跑。全世界的飞行管理局都明白商业飞行的价值，但是他们也理解，要想让人们敢于坐飞机飞行，必须让飞行变得更安全。

1944年，他们在芝加哥开了大会，签署了国际民用航空公约 。其中规定了所有航空公司必须用统一的格式进行事故报道，并且这些信息要公开分享。这样所有人都可以从事故中吸取教训，并改善飞行安全。

从那时起，按照全世界统一的标准，每一起空难事故都会被调查、被报道，风险因素都会被系统性地分析，安全流程也得到改善。

正是因为这样，飞机的安全性得到突飞猛进的改善。

幸福小调2016

了了. 发表于 2019-11-23 09:45
近期我在听樊登读书《事实》，其中有一段，希望药企对偏差管理有新的认识：

回到1930年，飞行是极其危险 ...

任重而道远！

xqliu

如果老板们的关注度高一些，质量管理就不是目前的状况了。

charls

中间体应该有警戒线和纠偏限，做OOT调查，这里调查肯定有很多问题出来，如果不是实验室问题，接下来到车间调查，按人机料法环，他的调查不彻底，浮在表面。

pyshixi

定为严重偏差，但是调查那么简单，篇幅那么少，谁来看到都知道调查不彻底

ts627709882

学习了，支持一下。

xxyisbest

其实偏差调查的质量与企业愿意投入的资源是成正比例关系的

幸福小调2016

zp_27 发表于 2019-11-24 12:44
又是个不了了之的偏差。
含测在下限值，所以装量会高，所以收率会低。含测下限都合格，为啥收率下限超了呢 ...

您说的很对，对收率规定的时候太过于随意，没有根据之前批次数进行分析，只是拍脑袋的定了一个收率范围！

幸福小调2016

xtwyzxy 发表于 2019-11-25 10:51
我来纸上谈个兵：
1、所有工序都正常，成品率却低了，是否说明你的成品率范围制定得有问题？回顾分析有没 ...

您说的很对，为什么中间体含量会偏低，就是因为找不到原因，而且是偶发现象。含量偏低，原因应该很明确，就是领料、投料的过程数量不够，或者是实验室检验的有问题，但是调查过程中，车间保证没有少投料，中间也没有撒掉，化验室也说自己检验没有问题，又没有合适的理由进行复检，所以，根本原因还是没有调查出来！