脉动的验证偏差请指教

巴巴

脉动真空灭菌柜QC-B001-PVS01验证偏差调查报告

一、偏差描述

2021.03.25验证QA在整理QC-B001-PVS01编号的脉动真空灭菌柜器具模式与织物模式验证数据时，发现织物模式第一次和第三次及器具模式第二次满载热分布测试的灭菌阶段（2021.03.20至03.21日测试）,T20探头在灭菌过程中温度有低于121℃情况，结果不符合验证要求。验证可接受标准为：灭菌阶段所有探头在121℃-124℃之间。

二、偏差调查

1.    由于掉温的探头均为同一探头，考虑到探头在验证前做过前校准（3点校准法90℃-121℃-140℃），校准的稳定性（0.02）和准确性（121℃时偏差±0.03℃）均符合要求，探头为新购买探头，外有塑料透明壳保护，材质较硬，无弯折和损坏，排除探头原因。

2.    03.22日已对该设备进行保压测试，真空抽到-95Kpa，泄露率-0.02KPa/min，符合脉动设备泄漏率要求（＜-0.13 KPa/min），且仅T20探头有掉温现象，排除设备有漏点。

3.   回顾灭菌过程，织物模式和器具模式灭菌结束后，灭菌柜内残存大量冷凝水，怀疑灭菌时也有冷凝水，影响了灭菌过程中温度下降，反馈工程部，工程部人员协助调查偏差，认为设备参数设置不合理可能导致冷凝水较多现象。故对该脉动灭菌柜参照车间脉动灭菌柜的设置，将织物模式原干燥次数3次改为5次；器具模式原干燥次数1次改为3次。重新设置好参数后，03.26日进行织物满载灭菌测试（第一次调查测试），灭菌开时后T20依然有掉温现象，但灭菌结束后灭菌柜内无冷凝水，衣物能够干燥。对冷凝水较多现象有改善，故维持该参数设置。

4.    在26日第一次调查测试时发现，灭菌完后，柜内的物品七零八落（图1），T20探头靠近进汽口位置，怀疑是进汽时进汽量大，将装载方法破坏，衣物被吹跑过程碰到探头，使探头掉温。进一步调查进汽量大的原因，该设备的进汽口与验证进线口在同一列位置，由同一挡板密封（图2）。验证时需将挡板拆下，放热电偶进柜，为方便布线操作，且以往装载图片显示验证时挡板未重新装上，故此次验证和调查都未装上密封挡板，导致进汽口暴露在外，灭菌启动时，进汽量大吹动物品，破坏装载。               

同时，联系设备厂家工程师咨询解决方法并对设备进行排查，工程师指出夹层压力参数设置错误，应将现压力值60Kpa改为120KPa；挡板应装回去，将热电偶从挡板缝隙里引出。

     按照工程师建议，装回挡板重新布线装载，并将夹层压力改为120KPa，再次进行织物满载热分布调查测试（第二次调查测试）。测试数据附验证报告后，测试时发现T20依然有掉温现象，此项原因非根本原因。但这两项措施是正向措施，故采纳。

5.综合分析验证数据5次和调查测试2次的数据，发现每次掉温的探头均为T20，在灭菌柜中为同一位置。该位置的布点遵循验证方案要求，两层空间的10点均匀布点法的右上角位置。因此怀疑该位置的气流流动性不好，为设备设计缺陷。为证实此怀疑，将T20探头与其他位置探头调换位置进行织物满载热分布测试。测试日期为2021.03.28日。测试结果显示热分布数据合格，全过程均无掉温现象。

  随后29日与30日按照调换后布点方式再进行两次织物模式的满载热分布测试和连续3次器具模式的满载热分布测试，测试结果均符合要求。故确认根本原因为探头和布点位置的综合影响。

三、调查结论与根本原因

1.     验证人员缺乏经验，验证操作时蒸汽进气口未用挡板挡住

2.       真空灭菌柜压力参数设置错误，文件规定夹层压力120Kpa，实际只有60Kpa。

3.      脉动真空灭菌柜在上层开门处位置（T20所在位置）气流性较差，与T20探头综合影响导致掉温现象。

四、影响评估

1        热分布不合格，验证失败。

2        夹层压力影响的是升温速度，不影响灭菌效果。

3      该脉动灭菌柜用于微生物的培养基、微生物检验室洁净服和微生物使用的器具的灭菌，其中培养基属液体模式已通过验证，此次验证不影响液体模式，可以继续使用该模式。织物模式与器具模式验证时热分布与热穿透、生物指示剂挑战同时进行，布点位置相同。热穿透和指示剂挑战均合格，装载物，数量和方法相同，装载物多次灭菌，对于灭菌工艺来说已经是过度灭菌，可以用作日常使用。灭菌柜虽然热分布不通过，但可以达到灭菌效果，原因调查非设备问题，可在重新验证前继续使用。

五、纠正预防措施

1. 重新进行器具模式和织物模式满载热分布验证。

wsx

这个是很诡异的，说T20探头有问题，前后校准又是符合要求的。而且放置在其它点也没有掉温现象。说明探头没问题，但是其它探头放置在这个点又是合格的？岂不怪哉。

个人建议不使用T20探头，重新进行3次满载热穿透和热分布试验，进一步确认确实是T20探头自身不明原因导致的虚假掉温现象。再一步对T20探头进行试验，比如置于恒温121度干井长时间保持，是否有温度波动现象。

tpqzerking01

有几点质疑：
1 根本原因为探头和布点位置的综合影响，这样描述的根本原因不可接受。
2 验证人员缺乏经验，验证操作时蒸汽进气口未用挡板挡住。-这一条可以说的过去，但既然没有用挡板挡住，那么做空载热分布的时候是怎么通过的？空载热分布是为了找出设备的可能最冷点，这个最冷点应该在热分布的时候大概可以确定的。空载热分布的时候，腔体没有负载，蒸汽可以在腔体实现均匀分布。当有负载的时候，此处空间较小，气流波动较大，温度变化不稳定，可以说的过去。楼主一直在强调T20在此处就掉温，怀疑探头问题，可以在此处同时布置T20和另一个探头，观察是否掉温现象，就可以排除探头本身问题。
3 影响评估第3点，热穿透和指示剂均合格。。。装载无多次灭菌，过度灭菌。。。用作日常使用。这个结论是不成立的。首先你的物品是不是可以接受过度灭菌，有没有做过灭菌次数的验证？过度灭菌后是否会释放出来其他物质，都经过验证吗？
4 你的灭菌验证过程不具有可验证性。每一次灭菌后灭菌物品被吹乱了，证明灭菌物品位置发生变化，不具有重现性，这是不可接受的。
5 你的文件规定夹层压力120Kpa，实际只有60Kpa，验证执行时与SOP不符，这是非常忌讳的。
夹层压力改变，你评估只影响升温速度。这个评估是不充分的，谁也不敢确定是否只是影响升温速度，而且即使要评估，也应该由设备部的SME、厂家工程师来进行评估，他们才是专业的，因为每个人的知识、专业程度是有限的。
个人认为，需要注意一下几点：
1 充分排除T20探头本身问题
2 确保验证时参数要与设备参数设置一样
3 如果进蒸汽挡板确实影响腔体内气流分布，在SOP里面需要规定好挡板的正确使用，然后验证时按照这个使用方式进行验证才有意义。
4 最保险的做法，对所有的装载进行重新验证。

巴巴

真实偏差，真实测试，真实数据。百思不得其解的我，这是什么怪异的现象。

巴巴

这个原因不知道还能不能深挖，还有预防措施不知道怎么搞，难道看运气吗？这个验证仪和热电偶都是借的。下次用自己的验证仪还不知道是什么情况

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巴巴

还有一个方向，蒸汽饱和度问题。这个方向无法调查，没有设备去测试蒸汽物理质量。并且工程部认为车间设备和其他脉动设备均无问题，应当不是蒸汽原因

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巴巴

其实前面几次验证特别是器具，灭菌完物品吹的一片狼藉，没有引起重视，问了使用人员以前是否有这种现象，说不记得了，也看了以前装载图也是暴露进汽口，估计也是一样，就没有重视。

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巴巴

验证道路坎坷且长啊，每次都是需要磨合感觉。

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小聂同学

你的热穿透都合格，正常来说热分布不可能会不合格，还有你的空载验证结果是什么样，探头是新的并不代表你三点校准的操作没有问题，比如校准时探头有没有插入干井炉底部，标准探头校准证书什么的R0等值是否输入正确，都会导致确认值异常

巴巴

小聂同学 发表于 2021-04-09 16:35
你的热穿透都合格，正常来说热分布不可能会不合格，还有你的空载验证结果是什么样，探头是新的并不代表你三点校准的操作没有问题，比如校准时探头有没有插入干井炉底部，标准探头校准证书什么的R0等值是否输入正确，都会导致确认值异常

借的仪器，校准是别的公司的人做的，多年经验的验证主管，后校准也没有问题。并且探头换了位置验证结果合格，怎么看都不是探头问题。掉温最大的掉到了117℃。再验证，空载我们没有做验证没有意义。

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巴巴

小聂同学 发表于 2021-04-09 16:35
你的热穿透都合格，正常来说热分布不可能会不合格，还有你的空载验证结果是什么样，探头是新的并不代表你三点校准的操作没有问题，比如校准时探头有没有插入干井炉底部，标准探头校准证书什么的R0等值是否输入正确，都会导致确认值异常

就是热分布不合格，就那个探头掉温。奇怪吧

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巴巴

小聂同学 发表于 2021-04-09 16:35
你的热穿透都合格，正常来说热分布不可能会不合格，还有你的空载验证结果是什么样，探头是新的并不代表你三点校准的操作没有问题，比如校准时探头有没有插入干井炉底部，标准探头校准证书什么的R0等值是否输入正确，都会导致确认值异常

还有热穿透我指的是f0值合格，温度没有关注。

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岁寒三友

脉动灭菌柜在前面冷凝水和空气的排空比较重要，这方面注意观察一下，还有蒸汽表的压力是否稳定

巴巴

小聂同学 发表于 2021-04-09 16:35
你的热穿透都合格，正常来说热分布不可能会不合格，还有你的空载验证结果是什么样，探头是新的并不代表你三点校准的操作没有问题，比如校准时探头有没有插入干井炉底部，标准探头校准证书什么的R0等值是否输入正确，都会导致确认值异常

我也查了好多关于热穿透要不要看温度的资料，意见不一致。我的f0大于15。灭菌时间20分钟，已经是过度灭菌。有人说热穿透过程都要到121℃以上，有的人说不可能到121，因为放在物品里面总有阻挡。

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巴巴

岁寒三友 发表于 2021-04-09 16:48
脉动灭菌柜在前面冷凝水和空气的排空比较重要，这方面注意观察一下，还有蒸汽表的压力是否稳定

排空肯定的，压力表倒是没注意。蒸汽压力会影响吗？那只会影响这一个探头吗？并且蒸汽压力由什么决定？后面我连续重新验证了6次都没有问题。

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巴巴

要是涉及到蒸汽压力公用系统就是盲区了。验证时都没考虑到这个没观察压力变化。

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人重道远

T20探头靠近进汽口位置，每次都是这个点掉温，按理说这个点应该属于高温点。我感觉最大的可能性探头位置有变化或是接触到什么东西了。大概多久时开始出现降温的？

巴巴

人重道远 发表于 2021-04-09 16:59
T20探头靠近进汽口位置，每次都是这个点掉温，按理说这个点应该属于高温点。我感觉最大的可能性探头位置有变化或是接触到什么东西了。大概多久时开始出现降温的？

有4次灭菌开始过了3分钟左右，有1次灭菌中间后快结束都有。没有规律

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巴巴

人重道远 发表于 2021-04-09 16:59
T20探头靠近进汽口位置，每次都是这个点掉温，按理说这个点应该属于高温点。我感觉最大的可能性探头位置有变化或是接触到什么东西了。大概多久时开始出现降温的？

后来调换探头位置，另一个探头没有问题，这个探头也没有问题。灭菌前后都看了，固定好了没有变化

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人重道远

巴巴 发表于 2021-4-9 17:35
后来调换探头位置，另一个探头没有问题，这个探头也没有问题。灭菌前后都看了，固定好了没有变化

调换探头就都没有问题，数据都好，也说明资源这块也没问题啊。我感觉这个现象挺奇怪，这个原因还不好分析（用T20放到位置就掉温，换到其它地方就没事，其它的探头放到那个位置跟其它位置就没事）是不是意味着T20探头有问题的可能性还是很大，影响探头温度的原因会有哪几个方面：蒸汽、冷凝水、冷空气、探头自身、物品，照你说的基本都排除了呢。这还不好结案了呢。让T20探头跟其它探头更换位置吧，这样数据挺好嘛，继续验证吧

小聂同学

巴巴 发表于 2021-4-9 16:50
我也查了好多关于热穿透要不要看温度的资料，意见不一致。我的f0大于15。灭菌时间20分钟，已经是过度灭菌 ...

热穿透探头温度实际得看你们公司要求和被灭菌物品（有些像洁净服实验盒这些都可以，液体的不一定能达到）大部分公司只是要求F0值≥15，不过工艺要求热穿透在121℃就得另外说了，我这边年初更换的灭菌柜都可以达到121℃，