胰岛素集采落地，医院自主选择是亮点

2021年08月18日，一封胰岛素带量采购（征求意见稿）文件在业内流传，文件核心规则有以下四点：

1、品类上包含二代和三代胰岛素，分别按照速效、预混、基础三组，共六组，组内和组内竞争（同一种预混但不同比例的视为同一组）；

2、企业名称+通用名作为基础竞价单元；

3、医院根据通用名报量，具体到每家企业的产品，采购周期两年；

4、中选规则和分量：

多家中选，按价格由低到高分为ABC三类；

第一步：第一名中选企业按照医疗机构对其报量的100%带量采购，其他A类80%；B类80%，C类50%。

第二步：将C类企业报量的30%，作为增量分配给A类企业，由医疗机构自主选择；

第三步：上述未中选企业的量以及剩出来的量，其中80%由医疗机构自主选择分配给A类和B类企业。

5、落地时间：9月正开标，2022年执行。

总结，此次胰岛素带量采购分量规则复杂，整体以降价为主要目的，并希望保留足够多的玩家。

此外，医院的报量存在自主选择性，其次最终采购有很大一部分量，也是由医院自主选择，因此有渠道优势的药企在这次集采中会占据更大优势。

文|高翼 陈默

编辑|王晨

7月28日，国家医保局副局长陈金甫就胰岛素集中采购召开座谈会，小小的会议室坐满了二十几个人。国内胰岛素的主要厂家：诺和诺德、礼来、甘李药业、通化东宝、东阳光等内外资企业，悉数出席。

这场谈判对某些中小型企业可谓生死攸关，对市场占有率高的大企业也将直接影响它们的几十亿人民币的市场份额。但整场谈判却没有“剑拔弩张”，相反的是，不管是官员、专家还是企业，偶尔有争论，但大多是共识。

企业的心态，与近期国家带量采购的一个大方向调整有关。早期国家带量采购，给人的感觉是价格上“腥风血雨”的降价，是一场只有少数企业入局的游戏。但最近，带量采购总结了少数企业中标后导致的“缺货”等种种问题，开始调整方向：很可能多家企业一起入围。

生物药集采之所以现在才进行，据知情人士透露，一个原因是化药集采的任务量非常大，医保部门精力有限；另一个原因是因为生物药特有的复杂空间结构，导致原研药和生物类似药之间没办法横向替代，集采条件不够成熟。

2020年1月，武汉在全国范围内第一次下发了了胰岛素类药品带量采购议案，涉及包括三家外企以及六家本土制药公司，自此拉开了胰岛素带量采购的序幕，虽然后来因为突如其来的疫情，这件事未落地，而这一次国家医保局召开的座谈会，无疑将推动胰岛素集采在全国范围内的落地。

这一次以胰岛素为代表的生物类似药集采落地，更像是未来单抗、多肽、蛋白类药物集采的一次预演。

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今年7月17日，广东省今年的二批集采续约方案，是在原来的中标厂家基础上，大幅扩大了纳入企业的数量。药品不再是独家中标，由医疗机构推荐企业，一种药品最多有超过十家厂家中标。

“这样一来，医保局成为一个组织者，组织医疗机构选择厂家。只要带量的药品价格低于去年的中标价格即可。”一位专家说到。

所以，带量采购这件事则由原来的“按需分配”又变成了一种在医保局牵头下的市场竞争行为了。因为不再是固定的厂家、固定的量，大家凭成本和质量去参与竞争。这样最大的好处是为了解决之前集采独家或少量企业中标后供货不足的问题。

广东省集采规则的改变，是因为之前集采中出现的问题。

一位中选广东省药品集采的企业人员谈到，之前所有给广东供货的国采中标企业，被统一拉进广东省医保局创建的一个微信群里，医保局人员会点名那些被医院投诉断供的企业。

被点名的药企包括孟鲁司特、克拉霉素、氯氮平等药品的生产厂家，它们的相似点是，中标品种用量巨大，但市场上过一致性评价的企业少。其中，有一个用量较大的慢病药品已经有8家厂家中标了，还出现断货。

企业断供还有一个重要原因是，一些地区集采药品的实际执行量，远大于实际报量。广东省二甲双胍缓释片，按照医疗机构之前报的量，一个月使用量大概是十几万盒左右。按十万盒去生产，公司产能也没问题。但是到真正执行后，广东这边一个月的量都超过四十万盒。

上述人士表示，广东省集采规则改变后，如今一旦一家企业供不上，后面九家很快就跟上来了。并且，这样也给了企业一个缓冲的余地，如果第一次因为报价太高而丢标，后续只要及时调整策略，能有重新捡起来的机会。

“按照经济学的原理，市场是可以试错的，一家企业一个市场决策错了，它吸取经验教训，不会马上破产，失去整个市场。对于广东医保局的尝试，国家医保局在大的方向上是非常支持的。优势是：不会短缺，价格下来，量也带了”。一位专家说到。

所以，这次胰岛素集采，一定程度上会沿用此前冠脉支架集采策略：冠脉支架的集采，是允许一个品规报多家企业的。此外，采取末位淘汰制，以降价为主要目的，同时给到医疗机构一定的自主选择权，对于生物类似药这种同样存在“个性化使用”的产品，也保留了医生临床习惯和用药经验，而不是像以前一样由一家或者几家寡头垄断的局面。

据一位业内人士表示，曾有地方医保部门向国家医保局提出对带量采购规则进行微调，在提出多家企业中标的同时，曾提出“不带量，只降低价格”。国家医保局最终接受了可以多家企业中标的建议，但否决了“不带量”的建议。如果“不带量”，会存在企业给医生回扣、价格反弹的风险。

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胰岛素作为糖尿病治疗药物之一，患者基数大，药品花费高，同时竞争也足够充分，非常适合参与集采。

但胰岛素集采，最大的问题在于品牌互换上的安全性，无论是病人和医生，都不敢轻易换品牌，担心在换品牌后容易出现低血糖，这是之前相关部门考虑胰岛素集采最大的担心。

但多位临床一线专家对深蓝观表示，国产胰岛素和原研差别不大。

对于胰岛素来讲，从上市阶段看，无论是原研还是本土小厂，大家在药品过评时做的都是头对头比较。上海三甲医院一位资深内分泌科医生表示：

“原研药和国产药头对头的结果，拿出来药效肯定是一致的，在统计学上的效果是一致的。药效一致就是P值的问题，就像手指血糖和静脉血糖，只要检测值上下波动在15%之内，就是合理和可接受的，一致性评价统计的效力其实是一样的。”

北京一所三甲医院内分泌科主任对深蓝观提到：

“国产胰岛素从生产、液相质谱分析的结果看，它等于是生物类似药，跟原研药的差别非常小。我曾做过通化东宝甘精胰岛素和来得时（赛诺菲的原研产品）的比较，确实是跟进口药的差别不大。”

但国产和进口胰岛素的价格差异比较大：国产与进口胰岛素单支的价格差异在20-40元一支，也就是说，国产的比进口便宜30%左右。

胰岛素按生产机理分为一代、二代和三代胰岛素，外资企业主要生产三代胰岛素，三代胰岛素的价格远高于二代胰岛素，约70元一支。现在一线城市基本上都是三代胰岛素，比如外资药企诺和诺德生产的诺和锐系列（包括纯正诺和锐和诺和锐30）、赖脯、优泌乐25和50这样的类似物，二代胰岛素系列基本都在二三线以下的县域市场。

有观点认为，新一代在持续时间和安全性（主要是低血糖风险）都要比前一代好。但多位专家表示，本质上来说，二代和三代对于控制血糖的结果的差异性不大：“因为注射无极限，1个单位不够（控制血糖效果不理想），打100个总是够的”。“

如果在胰岛素的原研和国产质量差别不大，且二代和三代在控制血糖结果上的区别不大，一些企业很难用质量和效果差别作为借口来拒绝带量采购。

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在7月28日的胰岛素企业参与的会议上，企业有一个普遍的诉求是：“希望大家能一起玩，不要淘汰太多企业”。

一位企业人士谈到，医保局也表示不会让太多企业出局。胰岛素企业比起化药，竞争并不是那么充分。“他们担心，如果太多企业不纳入集采，产能供应不足。”

“集采之后，门诊用量真正受影响的主要是北上广等大城市。大城市市场已经被跨国药企占据了，国产胰岛素市场主要聚焦在二三线城市”。另外一位内分泌主任医师解释到。

“因此，胰岛素集采，肯定对现在占市场份额70%的赛诺菲、诺和诺德、礼来这三家有比较大的冲击。”

随着国家带量采购的进行，越来越多的临床医生开始支持集采。一些国内权威的内分泌专家表示，带量采购能够将三代胰岛素的价格压下来。“国内的进口三代胰岛素的价格，比欧洲还高。”

多数医生肯定带量采购肯定降低胰岛素的价格，给医保和患者省钱，但二三线城市的临床医生也普遍担心，带量采购之后，企业没有动力去做医生教育。

除了生产研发成本，原研药厂有很大一块资金用在了产品推广上面，医生从不知道怎么用到精确用量，以达到更好地治疗效果，在这个过程中，原研药企做了很多工作，后来也证明，胰岛素是一种很好的降糖药，患者也确实有了更多的获益。

但对于后进入胰岛素市场的国内厂商而言，不需要做太多的研发，二来市场费用也没有那么多，在概念普及、医生教育上面做的相对较少。

“原研药企业确实拿出了很多钱去做市场，就像赛诺菲做obese研究，从医生教育，到整个胰岛素起始剂量调量的概念，做了很多的研究。比如对于体重高的人用什么样的起始剂量，对于体重低的人用什么样的起始剂量，这都是需要投入的。”上述医师表示。

诺和诺德、礼来等外资企业在大城市一线临床医生的教育上做得比较多，在基层做糖尿病医生的基础知识普及，赛诺菲会参与，国内的通化东宝和甘李药业做的也比较多。

这些推广工作，对于医生教育、指南的撰写，以及糖尿病治疗的质量提高有很大的重要性。一旦带量采购之后，所有这些市场活动马上会全部压缩。

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